Una donna di 38 anni è stata trasferita da un ospedale rurale al nostro centro per ulteriori indagini e gestione di una miocardite ricorrente. La sua diagnosi iniziale di miocardite era stata stabilita 11 mesi prima, nel marzo 2021, dopo essersi presentata in un ospedale distrettuale con parossismi intermittenti di dolore toracico acuto non da sforzo e un livello di troponina lievemente elevato (20 ng/L). Era stabile dal punto di vista emodinamico con un esame obiettivo non significativo. Da notare che non aveva alcun cheratoderma palmo-plantare o capelli “lanosi”. Non vi era alcuna storia medica significativa e non vi era alcuna storia familiare di morte cardiaca improvvisa o cardiomiopatia. Ulteriori indagini, tra cui un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG) e un angiogramma polmonare per TAC, erano tutte normali. Fu eseguito un ecocardiogramma transtoracico che dimostrò dimensioni e funzioni biventricolari normali senza evidenza di malattia valvolare o di un versamento pericardico significativo. Un angiogramma coronarico per TAC non mostrò alcuna evidenza di malattia coronarica e un calcio score di zero. Fu iniziato un trattamento con colchicina (500 mcg BD) per la gestione di una presunta miocardite idiopatica lieve. Negli 11 mesi dalla sua presentazione iniziale, aveva avuto diversi episodi di miocardite con elevazioni di troponina significative (>500 ng/L). Questi episodi erano comunemente asintomatici, rilevati con un esame di troponina di sorveglianza completato durante il follow-up di routine. Un cMRI completato nell'ottobre 2021 rivelò un segnale lievemente aumentato sull'imaging pesato in T2, insieme a un corrispondente ritardo epicardiale anteriore del miocardio, che fu giudicato al momento coerente con una miocardite (). La funzione sistolica ventricolare era normale con uno spessore della parete normale. A causa del modello recidivante-remittente della sua malattia, fu iniziato un trattamento con prednisone 50 mg al giorno e trasferita al nostro centro per ulteriori indagini. Una ripetuta cMRI (febbraio 2022) rivelò un miglioramento sottile del precedente ritardo anteriore; tuttavia, fu notato un ritardo epicardiale anteriore esteso vicino alla parete, con una lieve ipocinesia associata, ma senza evidenza di infiammazione attiva sull'imaging pesato in T2 (), che suggeriva un precedente processo infiammatorio/fibrotico senza evidenza di malattia attiva. I test di screening per cause sistemiche sottostanti, tra cui malattie autoimmuni o del tessuto connettivo, tra cui ANA, ENA, dsDNA, RF, anti-CCP, ANCA e livello di ACE nel siero, sono risultati negativi. Allo stesso modo, non vi è stata evidenza di cause infettive o virali dei sintomi della paziente. La tomografia a emissione di positroni (PET)-CT non ha mostrato infiammazione miocardica o extracardica attiva e in particolare non vi è stata evidenza che facesse pensare a una sarcoidosi attiva. La biopsia miocardica è stata presa in considerazione, ma non è stata effettuata in quel momento, in quanto ritenuta di scarso rendimento a causa della mancanza di infiammazione attiva. Data la natura ricorrente della sua miocardite, come rappresentato dall'elevazione significativa della troponina, è stata iniziata la soppressione immunitaria con azatioprina 50 mg al giorno, con sospensione della prednisone al momento della dimissione. Nonostante l'assunzione di azatioprina e colchicina, la paziente è stata ricoverata con un ulteriore episodio asintomatico di miocardite quando la prednisone è stata ridotta a 40 mg al giorno, con un aumento ricorrente della troponina (1984 ng/L). Data la natura refrattaria della sua miocardite ricorrente, è stata presa la decisione di provare un antagonista del recettore dell'interleuchina-1 (anakinra 100 mg per via sottocutanea al giorno). È stata somministrata anche una dose singola di metilprednisolone IV (1000 mg). Una cronologia delle terapie e dei focolai della malattia delle pazienti è presentata in. La ripetizione della risonanza magnetica un mese dopo ha mostrato una significativa progressione del ritardo di potenziamento tardivo del gadolinio (LGE) con un esteso ritardo di potenziamento epicaridico quasi circonferenziale del miocardio LV () con un aumento del segnale miocardico in T2-weighted imaging indicativo di infiammazione attiva. La funzione sistolica del ventricolo sinistro era ai limiti inferiori della norma, con volumi della camera normali. La combinazione dei risultati della risonanza magnetica in questo studio è stata riconosciuta come coerente con un ACM geneticamente mediato sospetto di DSP. In questo momento è stata effettuata una biopsia endomiocardica; tuttavia, la regione campionata era normale istologicamente. Durante questo ricovero, la telemetria cardiaca ha rilevato brevi episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta (NSVT). Uno studio di elettrofisiologia è stato negativo per la VT inducibile. Un registratore ad anello è stato impiantato per monitorare ulteriori aritmie. Sono stati effettuati test genetici cardiaci che hanno confermato la presenza di una probabile variante troncante patogena nel gene DSP (DSP p.Ile950Asnfs*3, c.2848dup) situato nella regione G1, competente per il decadimento dell'mRNA non senso-mediato (NMD) costitutivo. Con l'intenzione di prevenire ulteriori danni miocardici infiammatori, il paziente è stato iniziato a un trattamento orale con metotrexato come terapia immunosoppressiva a lungo termine. Al follow-up 3 mesi dopo la dimissione, la paziente è risultata avere molteplici episodi di NSVT asintomatica, come rilevato dal suo loop recorder. Alla luce della diagnosi genetica, delle caratteristiche ad alto rischio riscontrate sulla CMR e della NSVT documentata, la paziente è stata sottoposta all'inserimento di un ICD per la prevenzione primaria di un ACM mediato da DSP.