Un uomo di 56 anni è stato portato al nostro centro medico terziario privo di sensi dopo essere collassato a casa sua a causa di un arresto cardiaco extraospedaliero e una rianimazione riuscita. Il ritorno della circolazione spontanea è stato ottenuto dopo la somministrazione di due shock con un defibrillatore automatico esterno. All'arrivo al pronto soccorso, il paziente era in coma profondo con un punteggio di Glasgow Coma Scale di 3. Un elettrocardiogramma ha rivelato un'elevazione del segmento ST nel vettore aumentato del cavo destro, depressione nei cavi V3-V6, e ipocinesia della parete cardiaca anteriore. Si sospettava un infarto miocardico acuto. Un trattamento immediato era essenziale, altrimenti sarebbe stato fatale. Il paziente è stato intubato e immediatamente programmato per una coronarografia (CAG) e una rivascolarizzazione, che comportano una certa quantità di esposizione alle radiazioni. Il paziente si è presentato con la figlia di 14 anni e i figli gemelli di 11 anni, senza alcun parente adulto o rappresentante legalmente autorizzato. La moglie era morta di cancro gastrico 3 anni prima. Il paziente era stato sottoposto a tiroidectomia del lobo sinistro per un carcinoma tiroideo papillare pT1N0M0 8 anni prima. Inaspettatamente, quando ha fornito la storia collaterale, la figlia ha rivelato che lei e il paziente nutrivano una sincera opposizione a qualsiasi esposizione alle radiazioni. Si è rifiutata di approvare qualsiasi procedura medica che richiedesse un’esposizione alle radiazioni per suo padre. La sua testimonianza è stata ritenuta credibile perché ha dichiarato che lui e la sua famiglia si erano allontanati dalla sua città natale a seguito del disastro nucleare di Fukushima. Ciò nonostante, la sua zona residenziale era stata dichiarata pubblicamente scientificamente sicura e non giustificava l’evacuazione. Ha inoltre menzionato che in precedenza aveva rifiutato qualsiasi procedura che comportasse radiazioni. La figlia ha anche riferito che, per quanto ne sapeva, il paziente non aveva un documento formale che esprimesse questa convinzione. Ci siamo trovati di fronte a un apparente conflitto tra la testimonianza della figlia riguardo alla forte opposizione del paziente all’esposizione alle radiazioni e il principio di beneficenza: rispettare la potenziale opposizione del paziente all’esposizione alle radiazioni o procedere con la migliore assistenza medica compresa l’emergenza CAG. Pur esprimendo empatia per le preoccupazioni della quattordicenne, il dottore presente spiegò pazientemente e chiaramente le circostanze. Il dottore parlò con la figlia del fatto che le condizioni del padre erano a rischio vita e che l'esame radiologico e l'intervento erano cruciali per salvare la vita del padre. Questo risuonò con la figlia. Alla fine lei accettò di permettere il trattamento definitivo del padre per il sospetto infarto miocardico acuto, mantenendo le dosi di radiazione "il più basse possibile". Abbiamo provato a contattare ripetutamente la sorella maggiore della paziente, ma lei non rispose alle chiamate. Collettivamente, il team di assistenza raggiunse un consenso sul fatto che dovevamo procedere con il nostro trattamento pianificato, in quanto ritenevamo che fosse la migliore assistenza medica possibile. Il CAG di emergenza ha mostrato un'occlusione subtotale dell'arteria coronaria principale sinistra. Al paziente è stato diagnosticato un infarto miocardico acuto e si è proceduto a un intervento coronarico percutaneo per la malattia dell'arteria coronaria principale sinistra. Sono stati seguiti i protocolli standard, progettati per ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni come routine. La gestione della temperatura target è stata applicata nell'unità di terapia intensiva (ICU) per 24 ore. Tre giorni dopo il ricovero, il paziente è stato in grado di seguire i comandi e è stato estubato con successo. I test di screening hanno rivelato che il danno neurocognitivo era minimo. Il giorno successivo all'ammissione in terapia intensiva, il team medico è stato finalmente in grado di contattare la sorella del paziente e spiegare la situazione generale. Lei ha descritto il paziente in dettaglio; da giovane ha sempre avuto un atteggiamento molto particolare riguardo al cibo; ha evitato il più possibile alimenti potenzialmente contaminati da radiazioni. Lei non aveva una convinzione contraria all'esposizione alle radiazioni e ha concordato completamente con tutte le azioni che avevamo intrapreso. Poiché il paziente era in coma e non erano disponibili altri rappresentanti legalmente autorizzati oltre a lei, abbiamo riconosciuto che lei era un sostituto. Sebbene non abbia partecipato attivamente al processo decisionale, sarebbe stata un sostituto appropriato e legalmente designato se fossimo stati in grado di contattarla prima. Ci siamo comunque sentiti a nostro agio con la sua approvazione delle nostre decisioni. Una volta che il paziente ha ripreso conoscenza, ha accettato e apprezzato il trattamento che aveva ricevuto per salvarsi la vita. Ha rivelato di aver precedentemente rifiutato le procedure di screening che richiedevano radiazioni e ha rifiutato ulteriori procedure che richiedevano esposizione alle radiazioni. Il nostro comitato etico ha esaminato il caso e ha stabilito che la decisione del team e il processo decisionale erano ragionevoli. Il paziente è stato dimesso dalla terapia intensiva dopo 10 giorni e è tornato a casa 4 giorni dopo senza alcuna complicazione. 2 mesi dopo l'evento, è stato effettuato un colloquio telefonico con il paziente, che si è dimostrato ancora grato per le azioni intraprese. Ha affermato che la sua convinzione contro l'esposizione alle radiazioni non derivava da una convinzione religiosa, ma era comunque una convinzione profonda e fervente. Il paziente ha dichiarato che avrebbe permesso la migliore assistenza medica possibile con un livello di esposizione alle radiazioni "minimo" se una situazione simile dovesse verificarsi in futuro.