Presentiamo il caso di un ispanico di 49 anni affetto da HIV. Al paziente fu diagnosticato HIV positivo nel 1984, l'infezione molto probabilmente derivava da un contatto omosessuale. Era anche positivo all'epatite A e B, negativo all'epatite C e aveva una sierologia negativa per la sifilide. I livelli di bilirubina totale e frazionata erano normali e non vi era alcuna storia di malattia di Gilbert nella sua cartella clinica. Nel 2001, soffrì un episodio di polmonite batterica e nel 2002 raggiunse il nadir del suo conteggio di CD4, con 24 cellule/mm3 e un carico virale plasmatico di HIV-RNA (HIV-RNA pVL) di oltre 600.000 copie/ml. Nel 2003 gli fu diagnosticato e trattato un sarcoma di Kaposi orale. Come assistente di volo, aveva uno stile di vita frenetico e fu trattato per infezione da HIV in diversi paesi. Di conseguenza, la sua storia medica comprendeva diverse combinazioni di HAART: (1) tenofovir disoproxil + didanosina + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudina + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudina + didanosina + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudina + didanosina + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); e (5) didanosina 250 mg una volta al giorno + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Le ragioni per passare da un regime a un altro tra il 2002 e il gennaio 2005 includevano il fallimento virologico, la diarrea e lo sviluppo di lipodistrofia. Quando abbiamo valutato il paziente per la prima volta nel gennaio 2005, il suo livello di CD4 era di 208 cellule/mm3 e il suo carico virale era di circa 8000 copie/ml. Il test del genotipo ha mostrato una mutazione 190Q correlata a EFV e una mutazione 65R correlata a TDF. Nel dominio della proteasi, era evidente solo un polimorfismo 63P. Fu iniziato un nuovo regime di trattamento con ddI (400 mg una volta al giorno), d4T (40 mg due volte al giorno) e saquinavir potenziato con ritonavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg due volte al giorno. Nel settembre 2005, il suo pVL dell'HIV era non rilevabile e la conta delle cellule CD4 era salita a 232 cellule/mm3. A quel tempo, la sua concentrazione totale di bilirubina era di 1,40 mg/dl (bilirubina non coniugata 1 mg/dl; bilirubina coniugata 0,40 mg/dl). Alcune settimane più tardi, il paziente ritornò nel suo paese natale in Sud America e fu esaminato di nuovo nel marzo 2006, durante il quale il suo controllo viro-immunologico era vicino a quello ottenuto in Italia, sei mesi prima. Nel maggio 2006, è tornato nel nostro centro lamentando dolori addominali e diarrea con fino a otto scarichi di feci molli al giorno. L'ittero sclerale è stato notato durante l'esame fisico. Dopo aver escluso tossicità da farmaci, epatite virale e abuso di alcol, è diventato evidente che era stato passato da SQV/r ad ATV/r mentre era nel suo paese natale. I dati di laboratorio hanno mostrato un'iperbilirubinemia di grado 3 (bilirubina totale 5.4 mg/dl; bilirubina non coniugata 5.1 mg/dl; bilirubina coniugata 0.3 mg/dl) mentre il suo HIV-RNA pVL e il conteggio di CD4 sono rimasti sostanzialmente invariati. La sua concentrazione plasmatica di ATV è stata misurata mediante cromatografia liquida ad alta prestazione (HPLC) e si è riscontrato che era di 5.2 μg/ml, circa dieci volte il livello terapeutico di 0.15-0.85 μg/ml []. L'accuratezza dell'assunzione di farmaci e del prelievo di sangue sono stati controllati e confermati come corretti. Il paziente si era rivolto al pronto soccorso di Milano a causa di un improvviso attacco di vomito e diarrea, una settimana dopo essere stato visitato nella nostra struttura. La concentrazione totale di bilirubina nel siero era di 7,6 mg/dl (bilirubina non coniugata 7 mg/dl; bilirubina coniugata 0,6 mg/dl), ma i livelli di transaminasi erano nella norma, così come quelli di gamma-GT e fosfatasi alcalina. Il paziente fu dimesso dal pronto soccorso con i sintomi gastrointestinali alleviati. Nel giugno 2006, il paziente ritornò nella nostra struttura, mostrando ancora un lieve ittero sclerale, ma era comunque asintomatico. In questa fase, presentò una nota del suo dottore in Sud America, nella quale si affermava che aveva assunto 300 mg di ATV potenziati con 200 mg di ritonavir (RTV). Di conseguenza, era stata assunta una dose errata di RTV dal maggio 2006. Un ulteriore test HPLC, effettuato nel giugno 2006, confermò un alto livello di ATV Ctrough (5,4 μg/ml). È interessante notare che la concentrazione totale di bilirubina era diminuita spontaneamente a circa 3 mg/dl. La dose di potenziamento di ritonavir era stata ridotta a 100 mg, con conseguente diminuzione dell'ittero sclerale e una concentrazione totale di bilirubina di 4,3 mg/ml (bilirubina non coniugata 3,9 mg/dl; bilirubina coniugata 0,4 mg/dl). Anche i livelli di ATV Ctrough erano diminuiti, ma erano ancora al di sopra del range terapeutico. Il paziente fu sottoposto a successive valutazioni mensili. Nel luglio 2006, il paziente si presentò con un lieve ittero sclerale, un conteggio di CD4 > 300 cellule/mm3 e una carica virale non rilevabile. Tuttavia, la concentrazione totale di bilirubina e ATV Ctrough erano invariate. Nel mese di agosto 2006, l'ittero del paziente è scomparso, la concentrazione totale di bilirubina nel siero è stata notevolmente ridotta e il numero di cellule CD4 è rimasto invariato, nonostante i livelli di HIV-RNA pVL fossero aumentati a circa 200 copie/ml. Il suo livello di ATV Ctrough era al di sotto del limite di rilevamento (0,1 μg/ml), nonostante la sua aderenza alla terapia. Pertanto, sia la concentrazione totale di bilirubina che il livello di ATV Ctrough sono diminuiti dopo la riduzione della dose di potenziamento di RTV. Durante la sua ultima visita clinica nel mese di agosto 2006, la concentrazione totale di bilirubina del paziente era normale, ma il livello di ATV Ctrough era al di sotto del range terapeutico. Il paziente non è ritornato nella nostra clinica e pertanto non è stato seguito.