Un patient de 74 ans ayant des antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) a été admis à l'unité de soins intensifs (USI) pour pneumonie par aspiration et insuffisance respiratoire. Il a suivi un traitement prolongé et a eu une sonde naso-duodénale aveugle placée au chevet du lit. Une radiographie thoracique a révélé que la position du tube naso-duodénal était dans la poitrine. Une radiographie abdominale a également clairement indiqué que le tube naso-duodénal n'était pas placé dans l'abdomen. Une laryngoscopie visuelle a révélé que le tube entrait dans les voies respiratoires avec la trachée.