Un homme blanc droitier de 53 ans s'est présenté aux urgences de notre établissement avec une double vision, une dysarthrie et des difficultés à avaler et à marcher. Ses symptômes étaient apparus soudainement et s'aggravaient progressivement. Il ne pouvait plus marcher par peur de tomber et ne pouvait plus manger ni boire à cause de l'étouffement. Sa double vision était pire lorsqu'il regardait horizontalement vers la gauche. Il a remarqué une maladresse et une incoordination dans les membres supérieurs et inférieurs. L'examen des systèmes n'a rien révélé de particulier concernant les maux de tête, les nausées, les vomissements, la fièvre, les douleurs faciales, une faiblesse ou un engourdissement nouveaux, les douleurs ou raideurs cervicales ou la perte de poids et d'appétit. Les antécédents médicaux du patient étaient importants pour l'hypertension, le diabète sucré de type 2, l'hyperlipidémie, l'apnée obstructive du sommeil et un infarctus médullaire droit deux ans avant la présentation. Il avait une faiblesse résiduelle du côté gauche et marchait avec une canne au départ. Il a nié avoir fumé, avoir bu de l'alcool ou avoir consommé des drogues récréatives. Ses médicaments à domicile comprenaient l'amlodipine, l'atenolol, le clopidogrel, la gabapentine, l'insuline, le losartan, la metformine, la spironolactone et l'ibuprofène. Lors de la présentation, la tension artérielle systolique du patient était élevée, dans une fourchette de 200 à 220 mmHg. Son examen physique était significatif pour des mouvements oculaires désynchronisés avec nystagmus multidirectionnel, une paralysie du rectus médiale droit avec une paralysie horizontale gauche suggérant une ophthalmoplégie internucléaire droite (INO), aucun défaut pupillaire afférent et un réflexe pupillaire normal et un examen du fond d’œil normal. Ses sensations faciales étaient normales à la stimulation tactile et douloureuse. Il n’avait pas de faiblesse musculaire faciale. Il avait des contractions continues, involontaires et rythmiques du palais mou sans clic audible. Les résultats de l’examen moteur du patient étaient significatifs pour la spasticité, une faiblesse modérée et des réflexes tendineux profonds vifs dans les membres supérieurs et inférieurs. Ses sensations étaient diminuées à la vibration jusqu’aux chevilles bilatéralement avec une sensation tactile et douloureuse non remarquable. Il avait des résultats anormaux aux tests du doigt au nez et du talon au tibia dans les membres supérieurs et inférieurs bilatéralement. Il était incapable de se tenir debout les yeux ouverts. Aucun tremblement n’a été observé dans sa tête ou dans ses membres supérieurs et inférieurs. Sa note sur l’échelle des accidents vasculaires cérébraux du National Institutes of Health était de 6 (2 points chacun pour la dysarthrie, l’ataxie et la dérive des membres supérieurs et inférieurs du côté gauche). Les diagnostics différentiels considérés étaient un infarctus multifocal possible dans la circulation postérieure; des maladies démyélinisantes telles que l’encéphalomyélite démyélinisante aiguë, la sclérose en plaque et la neuromyélite optique; et des maladies neuroinfectieuses telles que la maladie de Whipple et la néurosarcoïdose. L’accident vasculaire cérébral aigu a été considéré comme élevé dans le diagnostic différentiel, compte tenu de ses multiples facteurs de risque vasculaires incontrôlés, de ses antécédents d’accident vasculaire cérébral et de la gravité de l’apparition des symptômes. L'examen sanguin du patient a révélé une leucocytose de 18 900 cellules/mm3 (intervalle de référence: 3600-11 200 cellules/mm3), qui a diminué à 14 800 cellules/mm3 le jour suivant. Il avait une légère élévation de l'urée sanguine à 27 mg/dl (intervalle de référence: 9-25 mg/dl) et de la créatinine à 1,34 mg/dl (intervalle de référence: 0,7-1,3 mg/dl) à l'admission, qui ont été normalisées le jour suivant avec une hydratation intraveineuse. Nous avons pensé que la leucocytose du patient et la légère élévation des paramètres rénaux étaient dues à une déshydratation. Le résultat de son examen toxicologique urinaire était sans importance. Un panel de résistance au clopidogrel a montré une réponse sous-thérapeutique avec inhibition de l'adénosine diphosphate de 31 % (intervalle de référence: 50-100 %). Il avait un taux de glycémie A1c de 7,6 g %, un taux de lipoprotéines de basse densité de 178 mg/dl et un taux de triglycérides de 359 mg/dl. Une tomographie par ordinateur (CT) de la tête du patient a montré une légère charge de maladie des petits vaisseaux sans hémorragie ou signes précoces d'accident vasculaire cérébral ischémique. Une angiographie par tomographie par ordinateur de la tête et du cou du patient a montré une occlusion chronique du segment V4 de l'artère vertébrale droite avec reconstitution distale par des branches collatérales à 5 mm avant l'origine de l'artère basilaire avec un anévrisme sessile mesurant 7 mm × 7 mm à la pointe basilaire. Le jour 2 de l'admission du patient, l'imagerie par résonance magnétique du cerveau a montré une petite zone de diffusion restreinte dans le cerveau caudé droit suggérant un accident lacunaire aigu avec des signes supplémentaires d'accident vasculaire cérébral ischémique chronique dans la moelle caudale droite et une hyperintensité T2 avec hypertrophie du noyau olivarien droit. Son électrocardiogramme a montré un rythme sinusal sans arythmies lors d'une télémétrie continue pendant l'hospitalisation. Une échocardiographie transthoracique a montré une fraction d'éjection normale, une hypertrophie ventriculaire gauche modérée concentrique avec dysfonction diastolique et aucun shunt droite-gauche. L'étiologie de l'accident vasculaire cérébral était probablement secondaire à un thrombo-embolisme intracrânien sévère de l'artère vertébrale droite. Il a commencé une double antiagrégation plaquettaire avec aspirine et clopidogrel. Nous avons également optimisé ses facteurs de risque vasculaires modifiables en ajustant ses médicaments antihypertenseurs et ses statines pour la prévention secondaire de l'accident vasculaire cérébral ischémique. Il a été renvoyé dans un centre de rééducation en journée 3. Le patient a été perdu de vue.