Un chat domestique de 9 ans, castré, de race shorthair, a été présenté à son vétérinaire principal pour léthargie et perte d'appétit. Neuf mois avant cette présentation, le patient avait été diagnostiqué comme souffrant d'une maladie rénale; à ce moment-là, l'azote uréique sanguin (BUN) était de 107 mg/dL (intervalle de référence [RI] 15-34 mg/dL), la créatinine de 9,2 mg/dL (RI 0,8-2,3 mg/dL), et la densité urinaire spécifique (USG) de 1,019. Des calculs urinaires avaient été notés dans le dossier, mais aucun rapport d'imagerie diagnostique n'est disponible. Après une thérapie par fluides et d'autres soins de soutien, les valeurs rénales s'étaient améliorées le mois suivant, avec un BUN de 32 mg/dL et une créatinine de 2,1 mg/dL. Lors de la présentation au vétérinaire primaire, une azotémie sévère avait récidivé avec un BUN de 96 (RI 16-36) et une créatinine de 11,3 (RI 0,8-2,4 mg/dL). Le compte sanguin complet était cohérent avec un leucogramme de stress: globules blancs 14 × 109/L (RI 5,5 × 109-19,5 × 109/L), neutrophiles segmentés 76 % (RI 35 %-75 %) et lymphocytes 14 % (RI 20 %-45 %). L'analyse d'urine a identifié une isosténurie (USG 1,012), avec un rapport normal protéine: créatinine de 0,3. Aucune culture d'urine n'a été réalisée. Un test ELISA a été négatif pour les anticorps du virus de l'immunodéficience féline, l'antigène du virus de la leucémie féline et l'antigène du ver du cœur. Le traitement comprenait une thérapie par fluides et 8 mg/kg de céfovecin sous-cutanée (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), mais le septième jour du traitement, l'azotémie avait empiré, avec un BUN de 201 mg/dL et une créatinine de 16,2 mg/dL. Les radiographies abdominales ont montré un petit rein droit, un rein gauche légèrement élargi, une opacité minérale ponctuée dans la région pelvienne du rein gauche et de multiples opacités minérales suggestives de calculs urétéraux. Le patient a ensuite été référé à un hôpital spécialisé (Hôpital A). Lors de la présentation à l'hôpital A, un murmure cardiaque systolique de grade II/VI a été ausculté, et la pression artérielle Doppler était de 160 mmHg. Une culture d'urine a été soumise et était négative. L'échographie de l'abdomen a montré une dilatation bilatérale des bassins rénales (à droite 0,3 cm, à gauche 0,45 cm), des renolithes gauches, une dilatation urétérale gauche avec néphrolithiase gauche, une diminution de la distinction cortico-médullaire dans les reins bilatéralement, et un rein droit plus petit que le gauche (longueur en section transversale: droit 2,05 cm, gauche 4,23 cm). Les radiographies de l'ensemble du corps ont montré une augmentation minimale de la taille de la cavité auriculaire gauche et une dilatation urétérale gauche irrégulière (6 cm de longueur) avec néphrolithiase gauche et urétérolithiase. Un traitement médical a été institué avec une diurèse continue, 0,15 mg/kg d'amlodipine par voie orale (PO) q24h, 22 mg/kg d'ampicilline/sulbactam par voie intraveineuse (IV) q12h, 1,2 mg/kg d'amitriptyline par voie orale (PO) q24h, 0,06 mg/kg de prazosine par voie orale (PO) q12h, 0,48 mg/kg de famotidine par voie intraveineuse (IV) q24h, 0,007 mg/kg de buprenorphine par voie orale (PO) q24h, et de l'hydroxyde d'aluminium. Après 2 jours, la BUN a légèrement augmenté à 179 mg/dL (RI 7-27 mg/dL), mais la créatinine a progressivement augmenté à 18,5 mg/dL (RI 0,5-1,8 mg/dL). La pression artérielle a augmenté à 190 mmHg mesurée par Doppler. Une nouvelle échographie a révélé une dilatation progressive du bassin rénal gauche à 0,57 cm (), tandis que le bassin rénal droit est resté stable. De nouvelles radiographies ont montré des signes de surcharge liquidienne avec une légère augmentation de la taille de la silhouette cardiaque et une vascularisation pulmonaire lobaire caudale proéminente. Il y avait des opacités liquides clairsemées dans l'espace rétropéritonéal (). Le chat a ensuite été envoyé dans un deuxième hôpital spécialisé (hôpital B). À son arrivée à l'hôpital B, le patient était tendu à la palpation du rein gauche et avait un souffle cardiaque de grade II/VI. Il semblait bien hydraté, et ses muqueuses, son indice de condition corporelle et ses sons pulmonaires étaient normaux. Les résultats de base des analyses de laboratoire internes ont indiqué une BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), une créatinine de 14,9 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL) et un potassium de 3,9 mmol/L (RI 2,9–4,2 mmol/L). Étant donné que le patient a été présenté pendant les heures d'urgence, l'échocardiogramme a été reporté au jour suivant. Étant donné la préoccupation pour l'obstruction urétérale, la décompression du rein gauche par voie sous-cutanée a été planifiée. L'approche chirurgicale de l'abdomen a révélé une quantité modérée de liquide abdominal libre. Le rein gauche était élargi et de couleur pâle avec vascularisation de la capsule rénale. Le rein droit était petit et irrégulier. Compte tenu de l'aspect macroscopique anormal du rein gauche, un prélèvement d'aspirat de la corticale rénale gauche a été effectué (aiguille de calibre 22, seringue de 3 ml). En outre, l'urine a été collectée dans la vessie rénale pour une culture bactérienne et fongique à l'aide d'un cathéter IV de calibre 22. Un pyélogramme fluoroscopique intraopératoire a révélé un urètre proximal tortueux et dilaté avec une obstruction proximale. La pose d'un stent urétéral a été tentée et a été abandonnée lorsqu'un guide-fil de 150 cm × 0,018 pouce (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) ne pouvait pas être introduit au-delà de la jonction urétéro-vésicale. Un dispositif SUB (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), composé d'un tube de néphrostomie et d'un tube de cystostomie reliés par un port d'infusion sous-cutanée, a ensuite été placé comme décrit ailleurs. Une étude de contraste a confirmé la perméabilité du système. Un drain Jackson-Pratt (MILA International, Florence, KY, USA), un cathéter urinaire en caoutchouc rouge de 3,5 French (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), un tube d'oesophagostomie de 14 French (MILA International) dans la région cervicale médiane gauche et un cathéter à triple lumière de 5,5 French × 13 cm (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) dans la veine jugulaire droite ont été placés. Avant la récupération, une projection radiographique latérale droite a été obtenue pour documenter le bon positionnement du système SUB (). Les soins de soutien post-opératoires immédiats consistaient en une association d'un cristalloïde isotonique équilibré (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, USA) et d'un cristalloïde hypotonique (2,5 % de dextrose et 0,45 % de chlorure de sodium; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA), de 50 mg/kg de ticarcilline/acide clavulanique IV q8h, de gastroprotecteurs et d'analgésie. Le jour postopératoire 1, l'échocardiogramme a révélé une hypertrophie concentrique du ventricule gauche (paroi postérieure du ventricule gauche à la fin de la diastole 6,59 mm, septum interventriculaire à la fin de la diastole 6,71 mm) compatible avec une hypertension chronique ou une cardiomyopathie hypertrophique primaire. Les signes d'un surdosage en liquide comprenaient un léger épanchement péricardique et une légère dilatation de toutes les chambres. La thérapie IV a ensuite été minimisée, avec de l'eau supplémentaire fournie par un tube d'oesophagostomie. Le jour postopératoire 2, le cathéter urinaire a été retiré. Les valeurs rénales du patient se sont initialement améliorées rapidement, avec un gaz sanguin le jour postopératoire 3 indiquant un BUN de 65 mg/dL (RI 15-34 mg/dL) et une créatinine de 2,4 mg/dL (RI 1,0-2,2 mg/dL). La ticarcilline/acide clavulanic a été arrêtée au profit de l'amoxicilline/clavulanate (Clavamox; Zoetis Inc) 12,9 mg/kg PO q12h. Quatre jours après l'opération, une nouvelle sonographie du rein gauche a montré que la pyéléctasie avait disparu (). Le patient a présenté une obstruction urétérale, qui a été soulagée par un cathéter urinaire en caoutchouc rouge de 3,5 French, mais le jour suivant, la créatininémie a augmenté à >140 mg/dL (RI 15–34) et la créatinine à 9,3 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). L'alanine aminotransférase a été élevée (137 U/L; RI 12–130 U/L). Le chat a développé une oligurie relative (débit urinaire de 0,68 ml/kg/h) et a présenté des signes de surcharge liquidienne persistante, comme indiqué par un œdème sous-cutané généralisé et une chémose. La furosémide (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA) 1,9 mg/kg IV a été administrée deux fois, suivie d'une perfusion à débit constant de 0,25 mg/kg/h. L'enrofloxacine (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h a été ajoutée, et l'amoxicilline/clavulanate a été arrêtée. Le patient a retiré par inadvertance son cathéter urétral et a été capable d'uriner de manière productive. Six jours après l'opération, la cytologie rénale obtenue au moment de l'opération est devenue disponible. Les lames étaient cellulaires et considérées comme étant d'excellente qualité. Une inflammation mixte modérée de neutrophiles, de macrophages et de rares éosinophiles était présente. Des organismes fongiques/levuriens ovales et bourgeonnant occasionnellement ont été identifiés libres dans l'arrière-plan et phagocytés par des macrophages; l'apparence des organismes était cohérente avec Candida. Les cultures bactériennes et fongiques d'urine aspirée de la vessie rénale au moment de l'opération étaient négatives, et une préparation d'urine cytocentrifugée concentrée pour cytologie était seulement peu cellulaire sans organismes infectieux observés. Le traitement pour infection fongique a été démarré avec une suspension orale de fluconazole (Greenstone LLC, Peapack, NJ, USA) 7 mg/kg entéralement q12h. L'enrofloxacine a été arrêtée. Le même jour, le port du système SUB a été obstrué par des débris et a été remplacé sous anesthésie. Le septième jour postopératoire, le volume de cellules sanguines du patient a diminué à 15 %, avec une protéine totale de 6,2 g/dL. Une transfusion de globules rouges (35 ml) a été administrée sans complication après des doses de furosémide 2 mg/kg IV et de dexaméthasone SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 mg/kg IV. Le jour postopératoire 8, la créatinine et le potassium ont continué d'augmenter, et le patient a présenté des signes de surcharge liquidienne progressive, qui comprenait désormais le développement d'un épanchement pleural. La thoracocentèse a donné 110 ml de liquide pleural. Les valeurs rénales ont atteint leur maximum après l'opération le jour 9 (3 jours après le début du fluconazole), avec BUN >140 mg/dL (RI 15-34 mg/dL) et créatinine 11,6 mg/dL (RI 1,0-2,2 mg/dL). Après cette période, l'azotémie s'est rapidement améliorée; le jour 13, BUN était de 56 mg/dL et créatinine 2,8 mg/dL (). L'échographie a montré peu de liquide périrénal à gauche. Le système SUB a été rincé, démontrant un flux normal. La patiente a été renvoyée chez elle, et le fluconazole a été poursuivi pendant 3 mois. Douze semaines après l'opération, la patiente a présenté des signes cliniques d'hyporexie et de vocalisation en mangeant, avec une lipase pancréatique féline (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) de 32 µg/L (RI 0–3,5 µg/L). Il n'y avait pas d'obstruction du SUB ou de l'urètre, et aucune dilatation pelvienne rénale lors de l'examen par échographie. Une culture d'urine à la même époque a fait croître Enterococcus >100 000 organismes/mL. La patiente a été traitée avec succès pour une pancréatite présumée et une infection des voies urinaires. Cinq mois après l'opération, la patiente allait bien avec une créatinine de 2,5 mg/dL et un BUN de 39 mg/dL; les cultures bactériennes et fongiques d'urine étaient négatives. Sept mois après l'opération, les valeurs rénales de la patiente ont de nouveau augmenté (créatinine 5,6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Son système SUB est resté patent, et la culture bactérienne d'urine était négative; la culture fongique d'urine n'a pas été répétée. Le fluconazole a été rétabli (6,8 mg/kg PO q12h), et une semaine plus tard, les valeurs rénales ont de nouveau diminué (créatinine 3,1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Onze mois (338 jours) après l'opération, la patiente a été euthanisée en raison de la progression de sa maladie rénale malgré une thérapie systémique antifongique et un système SUB patent. L'histopathologie post mortem du rein a montré une fibrose interstitielle chronique avec une néphrite tubulo-interstitielle, une glomérulonéphrite et une dilatation tubulaire; ces changements sont compatibles avec une pyélonéphrite chronique et une maladie obstructive. Aucun organisme n'a été trouvé sur la tache de ménétamine argentée de Grocott/Gimori, et la culture fongique du tissu rénal était négative.