En juin, une femelle Bichon Frise castrée de 13,5 ans a été présentée au service d'oncologie de l'université Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences en raison de la progression d'un CEL diffus. Environ huit mois avant la présentation, la patiente a été vue à la Pennsylvania State University College of Veterinary Medicine et a été gérée de manière conservatrice avec une thérapie antibiotique pour un érythème modéré et une prurit, une plaque nodulaire sur la peau au-dessus de son thorax caudal droit. Des éraflures de peau et une biopsie par ponction ont été effectuées et les résultats ont confirmé (description histopathologique du dermatopatologiste cohérente, aucune tache spéciale n'a été soumise) un lymphome épithélioïde. En avril, la patiente a commencé un protocole L-asparaginase/CCNU/Prednisone/Denamarin avec une amélioration clinique subjective. À la demande du client, la patiente a été référée à l'hôpital spécialisé en oncologie pour participer simultanément à un essai clinique utilisant une thérapie par cellules T monoclonales en association avec une chimiothérapie traditionnelle. En mai, le CCNU a été retardé en raison de l'hépatotoxicité. Pendant la pause du CCNU, plusieurs nouvelles lésions ulcératives ont été observées sur le thorax droit, la queue ventrale droite, la région péri-anale droite et le thorax ventral. La patiente a commencé un traitement par cyclophosphamide/hydroxydaunorubicine/vincristine/prednisone (CHOP) recevant une seule administration de vincristine avant de passer à un protocole modifié à base de mechlorethamine/vinblastine/procarbazine/prednisone après une progression continue de la maladie. Après que la patiente a reçu deux cycles du protocole modifié sans réponse apparente, le client a été référé à l'université Texas A&M pour participer à l'essai clinique de leucotoxine (Leukothera®). À la présentation, l'examen physique était remarquable à l'exception de la peau qui révélait un pelage clairsemé et irrégulier, une distribution multiple à généralisée de plaques surélevées avec des écailles superposées et une ulcération, un érythème généralisé et une érosion de la muqueuse orale et de la jonction muqueuse-cutanée. Le compte sanguin complet (CBC), le panel de coagulation et l'analyse d'urine collectés par élimination ont été relativement remarquables sans anomalies significatives. Le panel de chimie du sérum (CHEM) a démontré une élévation du cholestérol (297 mg/dl), de l'ALT (325 U/L) et de l'ALKP (420 U/L). Les radiographies thoraciques en trois vues ont identifié une hypertrophie de l'atrium gauche modérée sans preuve d'oedème pulmonaire cardiogénique et sans preuve de néoplasie pulmonaire identifiée. L'évaluation par échographie de l'abdomen a révélé une hypertrophie du foie compatible avec une hépatopathie stéroïdienne, une dystrophie rénale minérale et des calculs possibles, et des calculs vésicaux et une cystite possible. L'aspiration fine de la mandibule, du cou cervical superficiel, du poplité et de l'inguinal a indiqué une hyperplasie lymphoïde réactive. En raison de l'hépatotoxicité antérieure et persistante secondaire au CCNU, ils ont été exclus de la participation au moment de l'évaluation initiale. À la demande du client, en raison de l'absence de réponse à la thérapie antérieure et de la progression de la maladie, la patiente a été référée de l'oncologie médicale à l'oncologie radiologique pour TSPT. La radiothérapie a commencé environ 30 jours (30 jours) après la présentation initiale sans aucune étape supplémentaire avant le début. Un système d'immobilisation en nylon indexable Vac-Lok™ (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) et un dispositif de fixation de bloc de morsure spécifique au chien ont été utilisés pour immobiliser rigidement la tête et le cou, le corps et les membres. Pour la génération de moules 3D, un ensemble d'images de tomographie par ordinateur (CT) de l'ensemble du corps a été acquis. L'ensemble de l'image a été transféré à une station de travail VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) pour le contouring. Pour générer l'échafaudage du moule 3D initial, la surface du patient a été contournée et élargie de 10 mm dans l'air. Pour préparer l'échafaudage du moule 3D pour l'impression finale, le contour du moule 3D a ensuite été transformé en une maille 3D en utilisant 3DSlicer [], segmenté en quatre composants de coquille interconnectés séparés en utilisant Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) convertis en un fichier stéréolithographique pour l'impression 3D en utilisant Simplify3D (Cincinnati, OH.), et envoyés à re:3D (Austin, TX.) pour la fabrication/impression. Le moule a été fabriqué en utilisant un filament polylactide (PLA) avec une densité de masse d'environ 1,09 g/cm− 3 et un pourcentage de remplissage de 100. Pour la planification du traitement par tomothérapie hélicoïdale (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI), un ensemble d'images CT du corps entier du patient enfermé dans le moule imprimé en 3D a été acquis. L'ensemble d'images a été transféré sur une station de travail VelocityAI pour le contour des tissus normaux et des tissus à risque (OAR). Les poumons, le cœur, le foie, les reins, la rate, les intestins, l'estomac, la vessie, le cerveau, la moelle épinière, les yeux, les cavités osseuses estimées (vertèbres cervicales/calvaire caudale, vertèbres thoraciques/côtes/sternum, vertèbres abdominales/pelvis, brachium et omoplate, et fémur) les thyroïdes, et les lentilles (entre autres volumes) ont été contournées comme des OAR. Le volume cible clinique (CTV) comprenait la surface entière du corps et s'étendait de 3 mm sous-cutanée. Pour tenir compte de la variabilité de la configuration et de l'impact du mouvement respiratoire, le CTV a été élargi de 2 mm isotrope pour former le volume cible de planification (PTV). Trois contours contraignants (10 mm, 15 mm, et 20 mm d'expansion vers l'intérieur du côté sous-cutané du PTV) ne représentant pas les OAR ou les structures cibles, mais utilisés strictement comme outils de planification pour l'optimisation de la dose, ont été générés pour les contraintes de dose au cœur du corps. Initialement, 27 Gy administrés en 15 fractions, 4 fois par semaine, ont été prescrits à 92 % du PTV. Les contraintes de dose sur les tissus normaux étaient basées sur les tolérances cliniques précédemment rapportées pour différents OAR. La largeur du champ, la distance entre les faisceaux et le facteur de modulation utilisés pour l'optimisation de la planification du traitement étaient respectivement de 5,0 cm, 0,430 et 3,5. Les histogrammes de volume de dose et les lignes d'isodose ont été évalués pour la cible et les différents OAR. La toxicité des tissus normaux résultant du traitement a été évaluée et notée selon le groupe coopératif vétérinaire d'oncologie - critères de terminologie commune pour les événements indésirables v1.1 []. En raison de la toxicité hématologique après la fraction 8, une interruption du traitement a été instituée pour permettre la récupération et la prescription et la fréquence ont été modifiées. Les 7 fractions restantes ont vu la dose par fraction réduite de 1,8 Gy à 1,4 Gy (plan non présenté) et pour compenser la perte d'effet biologique due à la taille de la fraction et à l'interruption du traitement, le nombre de fractions restantes a été porté de 7 à 9. Le positionnement et la configuration du patient ont été vérifiés par le système de tomographie volumétrique à méga-voltage (MVCT) intégré à la machine de tomothérapie hélicoïdale. Des examens MVCT quotidiens (environ 3 cGy aux régions du corps pour chaque examen quotidien) ont été effectués crânialement du niveau des yeux caudalement aux membres postérieurs. Les fusions d'images ont été évaluées par l'oncologue radiologue et tout changement de positionnement approprié a été appliqué à la configuration du patient avant l'administration du traitement et a été lentement induit à l'effet avec du propofol (2-4 mg/kg IV) pour chaque traitement. Le patient a été intubé et placé sous sévoflurane (2,5-3 %) dans l'oxygène. Des fluides intraveineux (solution de Ringer lactate) ont été fournis par le cathéter céphalaire tout au long de l'anesthésie (6 ml/kg/h). Une ventilation manuelle a été fournie jusqu'à ce que le patient ait été entièrement positionné dans le moule du corps, puis le patient a été placé sous ventilation mécanique à 17 respirations/min, 10 ml/kg et une pression inspiratoire de 19 cm H20 (ventilateur Hallowell). La surveillance comprenait une sonde d'oxymétrie de pouls sur la langue, un brassard de pression sanguine oscillométrique sur la patte antérieure, des patchs ECG sur les coussinets plantaires ventraux et un flux latéral d'EtCO2 (moniteur multiparamétrique Vetrends MAX). Le moule du corps ne s'étendait pas au-delà du membre antérieur proximal ou distal au jarret pour permettre la mise en place des cathéters IV, des patchs ECG et du brassard oscillométrique. Des NOVAs hebdomadaires (Waltham, MA) ont été réalisés avant le début de chaque semaine de radiothérapie pour s'assurer que le patient était admissible à l'anesthésie. En raison de la localisation de la maladie à la peau seulement (décidée par le stade antérieur) et de l'obésité du patient, un score de statut physique ASA de 3 a été initialement attribué. L'assurance de la qualité de la délivrance spécifique au patient a été réalisée dans un fantôme solide-eau natif du système en utilisant une pellicule radiochromique EBT3 (Ashland, Covington, KY.) et des mesures de la chambre d'ionisation pour vérifier la dose de la fraction planaire prévue (non représentée). Les profils de dose planaire relative et les mesures de dose ponctuelle absolue ont été comparés aux profils d'isodose planaire calculés et aux doses ponctuelles. La tolérance pour que le plan soit considéré comme acceptable était de +/- 3 % pour les doses ponctuelles mesurées et une valeur gamma </= 1 pour 90 % de tous les points situés à l'intérieur de la ligne d'isodose de 30 % en utilisant les critères de recherche de 3 % et 3 mm. Six dosimètres nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) ont été placés le long des surfaces dorsale et ventrale de la ligne médiane du patient comme vérification secondaire in vivo de la dose reçue à la surface de la peau. Plusieurs types de dosimètres auraient pu être considérés pour des mesures in vivo, mais la taille, la facilité de placement apposée, le traitement et la précision indépendante des dosimètres thermoluminescents nanoDot™ les ont rendus idéaux. En outre, l'incertitude de la dose inhérente aux dosimètres est bien inférieure à la variation que les patients classiques de TSEBT subissent au jour le jour et à la variation patient à patient [, ]. Vingt-sept gris ont été livrés au patient du 13 juillet 2015 au 23 septembre 2015. Une réponse partielle a été observée après quatre fractions et la tumeur a complètement régressé sur l'ensemble de la zone traitée à la fin du traitement. Aucune histologie de suivi pour réponse pathologique n'a été réalisée à la demande du client. Une léthargie de grade 1, une fatigue, une perte de poids et une mucosite orale et une alopécie de grade 2, des changements de griffes/ongles, un prurit, un écaillage, une anorexie et une diarrhée ont été observés pendant et dans les deux semaines suivant le traitement. En outre, une thrombocytopénie de grade 3 s'est développée après la huitième fraction nécessitant une interruption du traitement de 6 semaines et une modification de la prescription avant la poursuite et l'achèvement du traitement. Aucune fonction hépatique ou rénale anormale cliniquement pertinente et, bien que non spécifiquement testée, aucun signe clinique de dysfonction de l'axe thyroïde ou hypophysaire n'a été détecté pendant ou après le traitement et la période de suivi préalable à l'événement menant à l'euthanasie. Des mesures de soutien ont été fournies et toutes les toxicités, à l'exception de l'alopécie et de la thrombocytopénie qui ont fluctué entre les grades 1 et 2, ont été résolues sans autre incident. Une pyodermite transitoire a été observée lors des examens de suivi après le traitement. Du début du traitement du TSPT jusqu'au moment où le patient a été euthanasié indépendamment du CEL (complications associées à une pancréatite aiguë) le 13 novembre 2015 (environ 123 jours), une seule nouvelle lésion sur la tête a été détectée et confirmée par histopathologie dans la zone traitée. Les doses min, moyenne et maximale de TSPT pour diverses OAR sont présentées dans le tableau. La dose de surface à la peau vérifiée par le placement de six dosimètres nanoDot™ le long de la surface dorsale et ventrale du patient est indiquée dans le tableau. Le placement ventral des dosimètres avant la première fraction de traitement est illustré dans la figure.