Madame D, une femme de 34 ans souffrant d'un trouble sévère lié à la consommation d'opioïdes (OUD), a été admise dans un centre médical universitaire pour le remplacement électif de sa valve tricuspide prothétique. Trois ans auparavant, elle avait subi un remplacement de valve prothétique pour une endocardite à staphylocoque doré sensible à la méthicilline, qui nécessitait une intervention urgente en raison de la présence de grandes végétations et d'une régurgitation tricuspide sévère. Après son premier épisode d'endocardite, elle a continué à s'injecter du fentanyl. Elle a développé trois épisodes supplémentaires d'endocardite bactérienne associée à une prothèse valvulaire tricuspidale, ainsi que plusieurs épisodes d'endocardite négative en culture, pour lesquels elle a reçu des antibiotiques. Elle a essayé la méthadone et la buprénorphine-naloxone comme médicaments pour le trouble de l'usage d'opioïdes (MOUD), et ils n'ont pas initialement réduit son utilisation non prescrite d'opioïdes. Environ 2 ans plus tard, dans le cadre d'une participation accrue à son programme d'entretien de la méthadone, elle a cessé d'utiliser des opioïdes injectables. À peu près à la même époque, elle a commencé à développer une dyspnée progressive. Elle a subi une échocardiographie en consultation externe, qui a révélé une régurgitation tricuspidienne sévère récurrente avec un feuillet de valve prothétique battant et une aggravation de la fonction systolique ventriculaire droite, sans preuve d'endocardite active. Elle a donc été évaluée pour un remplacement de valve prothétique. Les antécédents médicaux de Mme D. étaient par ailleurs remarquables pour une hépatite C chronique et une embolie pulmonaire septique, secondaire à une injection intraveineuse, ainsi qu'une insuffisance cardiaque gauche avec fraction d'éjection préservée, que l'on pensait attribuable à une injection intraveineuse ainsi qu'à l'obésité. Les conditions de santé mentale comprenaient la dépression, l'anxiété et le trouble de stress post-traumatique. Elle vivait avec son mari dans un appartement. Ses antécédents familiaux comprenaient des troubles de l'alcool et de la cocaïne, ainsi que des troubles de santé mentale non spécifiés chez sa mère et sa sœur. Son historique de consommation de substances comprenait l’utilisation intranasale et par injection de fentanyl et de cocaïne, avec un historique de surdoses d’opioïdes de deux fois dans sa vie, nécessitant une fois l’administration de naloxone. Elle fumait plusieurs cigarettes par jour et consommait occasionnellement du cannabis. Lorsqu’elle a commencé le traitement de substitution à la méthadone, elle omettait fréquemment de prendre ses doses. Cependant, au moment de son évaluation pour le remplacement de la valve prothétique, elle était abstinente des opioïdes non prescrits depuis 1 an. Elle était en règle dans son programme d’entretien à la méthadone, où elle recevait une dose quotidienne de 77 mg de méthadone avec 13 doses à emporter. Les doses de méthadone pouvant être auto-administrées dans un endroit non surveillé sont fournies aux clients qui démontrent une adhésion modérée à la méthadone et une stabilité dans leur rétablissement, et réduisent la fréquence à laquelle les clients doivent se présenter à la clinique. Notamment, les doses à emporter de Mme D’s ont été délivrées dans le cadre des politiques d’expansion de l’exception de la Substance Abuse and Mental Health Services (SAMHSA) mises en œuvre pendant la pandémie COVID-19. Cette expansion a permis une flexibilité dans la prescription de doses à emporter aux patients qui étaient moins stables dans leur rétablissement mais qui étaient complexes sur le plan médical et à risque élevé de complications de COVID-19. Les premières preuves suggèrent que ces doses à emporter augmentent l’engagement au traitement et la satisfaction des patients, avec des conséquences négatives minimes [, ]. L’équipe de l’endocardite du Boston Medical Center, connue sous le nom de « Groupe de travail sur l’endocardite », a supervisé l’évaluation de Mme D pour le remplacement de la valve. Cette équipe a été créée en 2017 afin de promouvoir un traitement fondé sur des preuves pour les patients atteints d’IE et de minimiser l’impact de la stigmatisation sur les soins aux PVVIH, et comprend des prestataires multidisciplinaires de cardiologie, de chirurgie cardiothoracique, de médecine de la toxicomanie, de maladies infectieuses et de soins neurocritiques. Mme D a été initialement mise en relation avec le groupe de travail par son cardiologue ambulatoire. Dans le cadre de son évaluation par le groupe de travail, Mme D a assisté à des rendez-vous ambulatoires avec des médecins spécialisés en maladies infectieuses, en chirurgie cardiothoracique et en toxicomanie. Elle a également vu son médecin de soins primaires, qui était au courant de l’évaluation en cours et l’a soutenue. En fonction des symptômes de Mme D. et des résultats échocardiographiques, un remplacement valvulaire a été recommandé. Étant donné qu’elle ne répondait pas aux critères d’un remplacement valvulaire urgent (par exemple, insuffisance cardiaque manifeste, bloc cardiaque, infection en cours malgré un traitement antibiotique approprié, grande végétation mobile, phénomènes emboliaires récurrents) [], mais avait plutôt des séquelles compensées d’une IE antérieure, le groupe de travail a pu la suivre sur le long terme. Ils ont collaboré avec son programme d’entretien à la méthadone et ont évalué sa stabilité dans la récupération, ce qui comprenait la prise en compte de son « capital de récupération » (soutien familial, logement stable, temps de récupération, entre autres) ainsi que son adhésion au MOUD. Après des évaluations séquentielles, les membres de l’équipe du groupe de travail ont déterminé que les avantages l’emportaient sur les risques d’une intervention procédurale. Elle a donc subi un remplacement tricuspidien transcathéter valve-in-valve, choisi au lieu d’une procédure chirurgicale ouverte en raison des risques de complications associées à une deuxième sternotomie. Madame D a été admise à l'hôpital après la procédure pour surveillance, et à ce moment-là, son mari a révélé qu'elle avait arrêté de prendre de la méthadone une semaine auparavant, à l'insu de ses prestataires. L'équipe principale a appelé l'équipe de consultation en toxicomanie pour obtenir de l'aide, à qui Mme D a affirmé son souhait de maintenir l'abstinence d'opioïdes sans l'utilisation de la méthadone orale prolongée. Avant qu'un plan de traitement alternatif ne soit organisé, elle a quitté l'hôpital par un congé dirigé par le patient. Le prestataire de services de toxicomanie du groupe de travail sur l'endocardite, qui avait été en contact avec l'équipe de consultation en toxicomanie lors de l'admission, a contacté Mme D et a prévu un suivi ambulatoire. Lors de sa visite en ambulatoire, Mme D a commencé à prendre de la naltrexone par voie orale, selon ses préférences. Peu après, en raison de ses envies persistantes d'opioïdes, elle a commencé à acheter de la méthadone non prescrite en attendant d'être réadmise dans un programme d'entretien à la méthadone. Le prestataire de traitement de la dépendance a collaboré avec un programme local de traitement de la méthadone pour accélérer l’admission de Mme D à la clinique, et a communiqué fréquemment avec Mme D pendant cette période. Les prestataires de cardiologie et de psychiatrie ambulatoires de Mme D ont également suivi de près, replanifié les rendez-vous manqués au besoin, et fourni une assistance de transport. À ce moment-là, le groupe de travail ne disposait pas d’un navigateur de patients, de sorte que la coordination des soins incombait aux prestataires ambulatoires individuels et à leur personnel clinique. Malheureusement, Mme D ne pouvait pas bénéficier d’un soutien supplémentaire à domicile, tel qu’une infirmière visiteuse. En attendant d'être admise à la clinique de méthadone, Mme D a utilisé du fentanyl par voie intranasale, ce qui a entraîné une overdose nécessitant une inversion de la naloxone. Après son overdose non mortelle, elle a réintégré avec succès son programme d'entretien à la méthadone. Elle n'a pas eu d'autres épisodes d'endocardite ou d'aggravation de l'insuffisance cardiaque et reste sous traitement par méthadone.