Une patiente de 79 ans a été adressée à notre hôpital pour sténose aortique sévère et dyspnée d'effort progressive (NYHA stade III). Elle était connue pour hypertension, hypercholestérolémie, coronaropathie bitronculaire avec sténose étroite de l'artère coronaire antérieure descendante gauche, et sténose non significative de l'artère circonflexe, ainsi que pour insuffisance artérielle des membres inférieurs (stade III de la classification de Leriche) avec stenting des deux artères iliaques communes il y a quelques années. L'examen physique à l'admission a révélé des signes d'insuffisance cardiaque avec oedèmes des membres inférieurs et crépitations basales à l'auscultation pulmonaire. L'examen physique était remarquable pour une désaturation à 88 % en respirant l'air ambiant, une tension artérielle à 96/55 mmHg (pression moyenne, 68 mmHg) avec une fréquence cardiaque au repos à 86 b.p.m. Un murmure aortique systolique (4/6) irradiant sur les artères carotides a été détecté à l'auscultation cardiaque. L'examen neurologique était normal. Les résultats de laboratoire ne sont pertinents que pour une élévation de NT-pro-BNP à 2800 ng/L. Avant d'être référé à notre institution, une ergométrie a été réalisée. Le patient s'est arrêté après un effort de 25 W (21 % de la valeur prévue) en raison d'une dyspnée, qui représentait 2,1 équivalents métaboliques, confirmant le mauvais état physique du patient. La coronarographie a révélé une coronaropathie bitronculaire avec une sténose étroite (70-90 %) de l'artère antérieure descendante gauche proximale et une sténose B1 (50-70 %) de la première artère marginale. L'évaluation préalable au TAVI a été complétée dans notre établissement par un ECG, une échocardiographie transthoracique, une angiographie par tomographie par ordinateur (CT) et une évaluation angiologique. L'ECG a révélé un rythme sinusal sans aucun trouble de repolarisation. PR était de 150 ms, et QRS était mince. L'échocardiographie transthoracique a confirmé une sténose aortique sévère à gradient élevé avec un gradient moyen de 43 mmHg et une surface valvulaire < 0,5 cm2 (). La fraction d'éjection ventriculaire gauche était préservée à 73 % sans aucune dyskinésie. Une tomographie par ordinateur-angiogramme a été réalisée pour la planification de la TAVI. Elle a révélé un score calcique de 1625. La taille de l'anneau aortique était de 19 × 23 mm et la surface de l'anneau de 338 mm². La tomographie par ordinateur a montré une athéromatose aortique thoraco-abdominale diffuse majeure avec des plaques potentiellement emboligènes avec deux segments sténotiques juxta-rénaux réduisant la lumière à respectivement 4 et 5 mm (). L'évaluation angiologique a révélé une artériopathie du tronc supra-aortique importante. La patiente présentait une sténose de 50 à 69 % de la carotide interne droite (vitesse systolique maximale 250 cm/s, vitesse diastolique finale 50 cm/s, et rapport artère carotide interne/artère carotide commune 2,5) et une sténose de 70 à 99 % de la carotide interne gauche (vitesse systolique maximale 450 cm/s, vitesse diastolique finale 150 cm/s, et rapport artère carotide interne/artère carotide commune 6,5). Il y avait une sténose modérée (>50 %) des deux artères carotides externes. L'évaluation du risque de la patiente a révélé un EuroScore II de 7,67 %. L'équipe cardiaque a refusé la chirurgie de remplacement de l'aorte. Il a été décidé de procéder à une TAVI pour cette sténose aortique sévère asymptomatique à gradient élevé chez une patiente présentant un risque intraopératoire élevé. Chez les patients atteints d'une maladie aorto-iliaque sévère ou ayant déjà bénéficié d'une endoprothèse, l'accès transfémoral pour une TAVI peut être difficile voire contre-indiqué. Dans le cas présent, les antécédents médicaux de stenting des deux artères iliaques communes et de l'athérosclérose diffuse de l'aorte abdominale étaient particulièrement difficiles. Une approche alternative à la TAVI TF conventionnelle était nécessaire. Il a été décidé de procéder à une TAVI transcervicale après avoir effectué une endartériectomie de la bifurcation carotide gauche (). Une incision de 8 cm a été pratiquée le long de la bordure antérieure du muscle sterno-cléido-mastoïde, qui a été rétracté pour exposer la bifurcation carotidienne gauche. Après administration d'héparine (100 unités/kg), les chirurgiens vasculaires de notre établissement ont effectué une endartériectomie carotidienne classique (CEA) de la bifurcation carotidienne gauche après avoir serré les artères carotide commune, interne et externe. Une grande attention a été portée à la création d'une transition distale lisse dans la partie distale restante de l'artère carotide interne pour éviter la formation d'un lambeau intimal. L'artériotomie a été fermée par un patch en polytétrafluoroéthylène (PTFE) d'angioplastie élargie (). La carotide a été désaérée et déverrouillée selon la technique classique. Par la suite, l'équipe de chirurgie cardiaque a effectué une ponction artérielle directe dans la partie médiane du patch en PTFE. Après une petite incision avec une lame de taille 11, l'appareil a été facilement inséré. À la fin de la procédure, le patch a été réparé avec une suture Prolene 6/0. La procédure restante s'est déroulée sans incident. Deux jours après la TC-TAVI, la patiente a développé une dyspnée et une désaturation à 79 % en respirant 3 L/min d'oxygène. L'échocardiographie transthoracique a montré une forme en D du ventricule gauche, et l'angiographie par TDM a révélé une embolie pulmonaire du lobe inférieur droit. L'évaluation angiologique a montré une thrombose veineuse profonde. Un diagnostic d'embolie pulmonaire secondaire dans le cadre de l'hospitalisation a été fait, et une anticoagulation thérapeutique a été instaurée pendant 3 mois avec une évolution favorable. Le suivi cardiaque était bon. L'échocardiographie transthoracique a montré une amélioration de la surcharge droite avec une diminution des pressions artérielles pulmonaires de 86 mmHg à 52 mmHg et une diminution de la forme en D du ventricule gauche. Le gradient transvalvulaire aortique (max/moyenne) était de 17/8 mmHg, et il n'y avait pas de fuite paravalvulaire. Le patient a été renvoyé de l'hôpital avec du clopidogrel 75 mg et de l'apixaban 5 mg 2 fois/jour au jour 6. Jusqu'à présent, le patient reste asymptomatique et a bien toléré la TC-TAVI sans aucune complication cardiaque ou neurologique.