Une femme de 59 ans, fumeuse, ayant des antécédents d'hypertension et d'hypercholestérolémie, a été admise aux urgences avec une douleur thoracique aiguë et sévère, irradiant vers la région interscapulaire. L'hypertension et l'hypercholestérolémie ont été traitées par son médecin de premier recours avec un bêta-bloquant, une thiazide et une statine. Sa tension artérielle brachiale droite à l'admission était de 151/97 mmHg, sans différence significative entre le bras droit et le bras gauche. Un rythme cardiaque régulier de 87 bpm, une saturation en oxygène de 91 % et une température de 36,0 °C ont été notés. Des opioïdes intraveineux ont été administrés pour contrôler sa douleur. L'examen physique était normal, à l'exception de crépitations basales bilatérales. Les gaz du sang artériel ont montré une alcalose respiratoire (pH 7,46) avec une diminution de la pO2 (64 mmHg), une diminution de la pCO2 (32 mmHg) et une HCO3 normale (22 mmol/L). L'électrocardiogramme a montré des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche avec un index de Sokolow > 35 mm sans signes d'ischémie cardiaque ou de ST élévation. Une angiographie par tomographie computérisée (CTA) urgente a révélé une RAArch avec une ALSA résultant d'une KD avec une dissection aortique de type B s'étendant de l'ALSA au niveau du diaphragme, ainsi qu'un hémothorax droit sans aucune extravasation de contraste active (). La patiente a été admise à l'unité de soins intensifs (ICU) pour un contrôle agressif de la tension artérielle utilisant une bêta-bloquage intraveineuse. L'échocardiographie n'a montré aucune maladie cardiaque structurelle ou valvulaire avec une fonction cardiaque normale et aucune épanchement péricardique. Le patient a été discuté au sein de l'équipe multidisciplinaire locale de l'aorte et il a été décidé de procéder à une réparation semi-urgente pour traiter cette dissection aiguë de type B avec un hématome péri-aortique et un hémothorax droit. En raison de la nécessité d'une réparation semi-urgente, il a été opté pour une réparation hybride, qui a également été influencée par le choix du patient, qui a préféré ne pas subir une chirurgie aortique ouverte malgré son jeune âge, et par le fait qu'elle était une fumeuse active physiquement inapte. Pré-opérativement, un drain rachidien a été placé. Dans la salle hybride, des lignes artérielles radiales bilatérales, un cathéter veineux central et une électrode de stimulation rapide ont été introduits par la veine fémorale gauche. Un arc angiographique a démontré une artère vertébrale dominante droite. Par conséquent, une dérivation carotidio-sous-clavière droite a été réalisée (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Écosse, Royaume-Uni) suivie d'une greffe de stent (31-31 200), l'aorte thoracique descendante entière couvrant les orifices des deux artères sous-clavières pour se terminer 3 cm au-dessus du tronc cœliaque (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, États-Unis). L'ALSA a été obstruée avec un bouchon Amplatzer 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Belgique) par la veine brachiale gauche juste distale de la KD. L'angiographie post-opératoire a montré des artères carotides communes bilatérales et une dérivation carotidio-sous-clavière droite, et un remodelage aortique sans aucun flux dans la KD. En raison d'une ischémie sévère du bras et de la main gauche, une dérivation carotidio-sous-clavière gauche a été réalisée (Gelsoft plus 6 mm) au cours de la même procédure (). L'évolution post-opératoire en ICU a été compliquée par une infection respiratoire nécessitant des antibiotiques intraveineux, un soutien ventilatoire et un séjour prolongé en ICU. L'angiographie post-opératoire a montré des dérivations aortiques ouvertes, un remodelage aortique et une endoleak de type IIa minimal au niveau de l'ALSA. La patiente a été sortie de l'hôpital en bonne condition cardiovasculaire et neurologique après 3 semaines avec une tension artérielle bien contrôlée. Sa médication consistait en olmesartan 40 mg q.d., amlodipine 5 mg b.i.d., bisoprolol 10 mg q.d., atorvastatin 40 mg q.d. et 80 mg d'aspirine q.d. L'arrêt du tabac a été fortement encouragé. Au suivi de 1 et 3 mois, la patiente avait arrêté de fumer et était toujours fatiguée mais en bonne forme. L'examen clinique a montré une cicatrisation normale des plaies, des pouls brachiaux et fémoraux bilatéraux normaux et un bon contrôle de la tension artérielle. Au suivi de 3 mois, un CTA de suivi a montré une bonne position du stent-greffe, des dérivations carotides-sous-clavières normales, une endoleak de type IIa diminuée et une diminution de la taille du faux lumen et du KD ().