Un homme de 51 ans a été hospitalisé dans notre service après une hémiparésie gauche soudaine. Les tomographies par ordinateur (CT) et les angiographies par ordinateur (CTA) du cerveau, réalisées à l'admission, ont montré un anévrisme MCA droit géant sans hémorragie sous-arachnoïdienne (SAH) mais avec un effet de masse []. L'angiographie cérébrale de base a confirmé la présence d'un anévrisme géant (environ 20 × 30 mm avec les plus grands diamètres perpendiculaires dans la projection antéropostérieure) à la bifurcation MCA. Le flux vasculaire à travers la MCA était très lent et son opacification par contraste était retardée par rapport à l'artère cérébrale antérieure (ACA) ipsilatérale de 1,75 s []. Aucune occlusion embolienne n'a été observée. Les images angiographiques de l'artère carotide gauche et du complexe vertébro-basilaire étaient normales. À l'admission, une thérapie anti-oedème avec dexamethason a été administrée, ce qui a favorisé le rétablissement presque complet des symptômes en quelques jours. Afin d'éviter toute interruption du flux sanguin, nous avons décidé de procéder à une stratégie thérapeutique combinée avec stenting et chirurgie. Le stenting devait protéger la MCA et ses branches pendant les manœuvres chirurgicales de dissection et de clipping de l'anévrisme. Le jour de l'intervention sous anesthésie générale dans le service de radiologie, un stent Enterprise (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Floride, États-Unis) a été placé en premier à partir de la dichotomie carotidienne droite vers le segment M2 proximal du tronc inférieur. Ensuite, un stent déviateur de flux Silk (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, France) a été placé du segment M1 distal vers le segment M2 proximal du tronc inférieur pour terminer la couverture du col de l'anévrisme. Aucun stent n'a été placé dans le tronc supérieur M2 plus mince de la MCA droite. À la fin de l'intervention endovasculaire, un angiogramme a été réalisé, qui a montré un arrêt important du flux sanguin dans le sac, la perméabilité de la MCA et la position correcte des deux stents []. À ce stade, le patient a été transféré dans la salle d'opération neurochirurgicale, où une approche pterionnelle standard a été réalisée. Une fois la fissure sylvienne ouverte, l'anévrisme était immédiatement visible. Les deux troncs M2 de la MCA étaient vus fermement adhérés au sac. Le tronc inférieur était plus large et le stent déviateur de flux Silk était visible à travers la transparence de la paroi artérielle. La sténose avait rendu le vaisseau plus rigide et facilité considérablement la manipulation chirurgicale pendant la dissection et empêché les spasmes artériels. Après avoir libéré le tronc supérieur M2 [], le col de l'anévrisme a été exposé et de nombreux clips ont été appliqués. En raison de la consistance du col, le premier clip avait tendance à glisser sur le col, qui était en fait protégé par le stent. Trois clips et l'ouverture de l'anévrisme étaient nécessaires pour aplatir le sac, qui a ensuite été réséqué []. Malgré le stenting antérieur, un saignement abondant s'est produit lors de la vidange du sac. Comme prévu, la perméabilité des vaisseaux était protégée par les stents pendant toute la phase chirurgicale. Après l'opération, le patient est resté en unité de soins intensifs pendant 2 jours. Au réveil, il a présenté une hémiplégie gauche modérée, qui s'est améliorée 3 semaines après l'opération. Une TDM post-opératoire a montré une hypodensité autour du champ chirurgical []. Le contrôle par angiographie cérébrale à 1 an a montré l'exclusion complète du sac anévrismal, aucun retard de la phase veineuse n'a été observé, tandis qu'un flux optimal a été constaté dans les deux branches M2 [] Un problème important est la gestion de la thérapie anticoagulante/antiplaquettaire. Nous utilisons un protocole standard pour le stenting seul ou avec bobinage comme suit: 5 jours de double antiplaquettaire avant la procédure avec de l'acide acétylsalicylique (100 mg une fois par jour) et du clopidogrel (75 mg une fois par jour), un bolus de 5000 UI d'héparine au début du traitement suivi de 1000 UI d'héparine toutes les heures pendant la procédure. Après cela, nous administrons les deux médicaments antiplaquettaires pendant les 3 premiers mois et ensuite seulement de l'acide acétylsalicylique pendant les 2 mois suivants après la procédure à des doses rapportées dans le protocole de prétraitement. Dans ce cas, nous avons décidé de modifier la thérapie standard les jours précédant et le jour du traitement combiné. Trois jours avant le traitement combiné, la prophylaxie avec l'héparine, commencée à l'admission, a été interrompue et une antiagrégulation orale avec de l'acide acétylsalicylique (100 mg une fois par jour) a été administrée. Le jour du traitement combiné, une double antiagrégation pharmacologique a été administrée. L'acide acétylsalicylique (100 mg une fois par jour) a été administré avant la stenting et le clopidogrel (75 mg une fois par jour) juste après la fermeture de la dure-mère. Aucun bolus d'héparine n'a été administré au début de la procédure endovasculaire. Cependant, comme dans toutes les procédures endovasculaires, tous les systèmes de lavage sous pression étaient entièrement héparinisés. Un jour après la chirurgie, le patient a commencé avec la thérapie standard avec les deux antiagrégations pour les 3 premiers mois et ensuite avec de l'acide acétylsalicylique seulement pour les 2 mois suivants aux doses habituelles. Aucun problème particulier de saignement immédiat ou tardif de la plaie n'a été géré dans ce cas.