Une femme de 38 ans ayant des antécédents de maladie de Crohn et ayant récemment reçu un diagnostic de néphropathie membranaire prouvée par biopsie avec thrombose de la veine rénale gauche, a présenté une lésion rénale aiguë sévère non oligurique et une surcharge en volume. Quatre mois avant la présentation actuelle, la patiente s'est présentée aux urgences avec une douleur au flanc gauche et un œdème des membres inférieurs bilatéral. Les examens à ce moment-là ont révélé une thrombose de la veine rénale gauche (diagnostiquée par ultrasons Doppler) ainsi qu'une protéinurie de l'étendue néphrotique (rapport albumine-créatinine dans l'urine [UACR] de 7900 mg/g) et une hypoalbuminémie (2,3 g/dL) mais avec une fonction rénale préservée (créatinine sérique de 0,76 mg/dL, taux de filtration glomérulaire estimé [eGFR] de 100 ml/min/1,73m2). Elle a commencé un traitement anticoagulant thérapeutique, irbésartan et furosémide et a été orientée pour une évaluation néphrologique ambulatoire urgente. À la visite néphrologique une semaine plus tard, la microscopie urinaire n'a révélé aucune hématurie microscopique ou dépôts cellulaires. L'évaluation sérologique comprenait un C3 et un C4 normaux; des titres d'anticorps antinucléaires (ANA), d'ANCA, d'anticorps anti-GBM et d'anticorps PLA2R négatifs; une électrophorèse des protéines sériques et urinaires sans bandes monoclonales; et des sérologies négatives pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), l'hépatite B et l'hépatite C. La patiente a nié toute utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La semaine suivante, la patiente a subi une biopsie rénale. Les détails spécifiques concernant les méthodes de microscopie sont énoncés dans. La microscopie optique a montré 1/21 glomérules globaux sclérosés avec les autres glomérules ayant des parois capillaires épaissies et rigides. Il n'y avait pas de fibrose interstitielle significative ou d'atrophie tubulaire, et on n'a pas observé de croissants. L'immunofluorescence a montré une coloration granuleuse dans les boucles capillaires pour le C3, l'IgG, la kappa et la lambda; l'IgA et l'IgM étaient négatives. La microscopie électronique a révélé de nombreux dépôts sous-épithéliaux denses en électrons avec effacement diffus des processus de base et aucun dépôt mésangial significatif. La coloration de la PLA2R sur la biopsie était négative. Un diagnostic de néphropathie membranaire a été posé. Sur la base du diagnostic de néphropathie membranaire non PLA2R, un examen de travail de la malignité a ensuite été effectué, qui comprenait des scanners de tomographie par ordinateur du thorax, de l'abdomen et du bassin ainsi que des mammographies et des tests de Pap, qui étaient tous remarquables. En l'absence de causes secondaires identifiées, son cas de néphropathie membranaire a été considéré comme primaire. Malgré le thromboembolisme veineux associé, la décision a été prise de procéder à une période d'observation de six mois (tout en maintenant l'irbesartan, la furosémide et la warfarine) avant de commencer l'immunosuppression, car l'état de la patiente en ce qui concerne la surcharge en volume s'est amélioré et son eGFR est resté normal. Quatre mois plus tard, la patiente est retournée au service des urgences après deux semaines de fièvre modérée, de toux, de dyspnée et d'expectoration verdâtre. La radiographie thoracique a révélé une maladie des espaces aériens diffuse évoquant une pneumonie. Des cultures d'expectoration et de sang ont été collectées seulement après l'administration d'antibiotiques et n'ont pas révélé de croissance. Elle a été traitée pour une pneumonie acquise dans la communauté avec de la moxifloxacine. Ses symptômes se sont progressivement améliorés au cours de la semaine suivante. Cependant, au cours des deux semaines suivantes, elle a développé une dyspnée, une hypoxie et une surcharge en volume rapidement aggravées, avec un gain de poids de 17 livres. Elle a été admise à l'hôpital où sa créatinine sérique a augmenté à 4,01 mg/dL, mais elle est restée non oligurique. Elle était également de plus en plus protéinurique (UACR 21 430 mg/g) et hypoalbuminémique (1,9 g/dL). La microscopie urinaire a révélé des globules rouges dysmorphes avec quelques globules rouges moulés. Les titres sériques de C3 étaient faibles (0,32 g/L; plage de référence 0,90-1,80 g/L), tandis que le niveau de C4 restait normal. Les titres d'ANCA, d'anti-GBM et d'anticorps PLA2R restaient négatifs. Les tests de streptozyme étaient négatifs. Les cultures de sang, d'urine et d'expectoration étaient négatives. L'échographie Doppler a révélé des veines rénales bilatérales ouvertes avec résolution de la thrombose de la veine rénale gauche antérieure (notamment, cela ne pouvait pas exclure définitivement une thrombose de la veine rénale résiduelle, compte tenu de la sensibilité et de la spécificité limitées de l'échographie) []; une échographie de ventilation/perfusion a révélé une faible probabilité d'une embolie pulmonaire. Sa dyspnée et sa surcharge en volume étaient réfractaires à une diurèse intraveineuse agressive avec administration concomitante d'albumine hypertonique intraveineuse, et elle a été mise sous hémodialyse. Compte tenu de son évolution clinique atypique et du soupçon de développement d'une glomérulonéphrite à évolution rapide, une biopsie rénale répétée a été réalisée. La biopsie répétée a révélé l'existence d'un ensemble de résultats qui se superposent à un fond de néphropathie membranaire: hypercellularité endocapillaire avec prédominance de neutrophiles, prolifération mésangienne, gonflement des cellules endothéliales et croissants cellulaires actifs dans 6/32 glomérules. Aucun des 32 glomérules n'était globalement sclérosé sans atrophie tubulaire significative. Le schéma d'immunofluorescence était inchangé avec une coloration granuleuse dans les boucles capillaires pour C3, IgG, kappa et lambda; IgA et IgM étaient négatives. L'électron microscopie a maintenant montré de nombreux dépôts sous-épithéliaux et éparpillés de densité électronique mésangial avec plusieurs lésions en « bosse ». Sur la base de ces résultats, un diagnostic de glomérulonéphrite post-infectieuse (PIGN, présumée liée à sa pneumonie récente) superposée à une néphropathie membranaire a été posé. En raison de la combinaison d'une absence d'amélioration de la néphropathie membranaire pendant la période d'observation et de l'idée que les effets anti-inflammatoires des corticostéroïdes pouvaient être bénéfiques pendant la phase aiguë, un traitement a été démarré en utilisant le protocole « modifié de Ponticelli » avec des corticostéroïdes et de la cyclophosphamide (dosée quotidiennement à 1,5 mg/kg plutôt que de manière cyclique). Deux semaines après le début de l'immunosuppression, elle n'était plus dépendante de la dialyse et son volume s'est amélioré tout en diminuant progressivement les diurétiques. Un mois après la sortie, sa créatinine sérique était passée à 1,36 mg/dL, son UACR était amélioré mais restait dans une gamme néphrotique à 11 044 mg/g, et son albumine sérique était passée à 3,1 g/dL. Un an après la sortie (et 6 mois après la fin de l'immunosuppression), sa créatinine sérique était normalisée à 0,72 mg/dL, son UACR était passé à un niveau non néphrotique à 429 mg/g, et son albumine sérique était normalisée à 4,2 g/dL.