Les auteurs ont obtenu le consentement éclairé écrit du patient. Aucune approbation de la part de l'IRB n'a été demandée, car il s'agit d'un rapport de cas. La patiente était une femme de 65 ans ayant des antécédents d'hypertension, d'hyperlipidémie, de diabète, d'occlusion athéroscléreuse de l'artère sous-clavière droite et de l'artère fémorale droite, et de syndrome de Gerstmann. Elle a été admise à notre hôpital avec une plainte de hémiplégie droite (MMT = 2) et d'aphasie motrice. Le score de Glasgow Coma Scale était E4V3M6 à l'arrivée. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) pondérée en diffusion de la tête a montré une zone de haute intensité dans le cortex insulaire gauche et le lobe temporal gauche []. L'artère sous-clavière droite et l'artère fémorale droite n'étaient pas claires [ ] L'électrocardiogramme a montré un rythme sinusal à l'arrivée. Notre neurologue a commencé une thérapie conservatrice avec de l'héparine (10 000 U/jour) et du clopidogrel 75 mg/jour. Les symptômes de la patiente se sont améliorés le jour suivant son admission; cependant, une hémiplégie droite persistante (MMT = 4) a persisté. Le neurologue nous a consultés au jour 6 au sujet d'un traitement chirurgical pour la patiente. L'angiographie par tomographie par émission de photons (SPECT) de la tête a montré une occlusion complète de l'artère sous-clavière gauche, s'étendant de son origine jusqu'à juste avant la bifurcation carotidienne. L'occlusion de type 1A de l'artère rénale a été suspectée. L'artère externe gauche a été anastomosée avec l'artère vertébrale gauche par une petite branche de l'artère occipitale [ ] L'artère communicante antérieure était bien développée, bien qu'il y ait eu un petit anévrisme non rompu [ ] L'artère communicante postérieure était hypoplasique [ ] La patiente avait subi un traitement chirurgical pour un anévrisme thoracique avec remplacement vasculaire 7 mois auparavant dans un autre hôpital. L'IRM a également montré une sténose sévère de l'artère sous-clavière gauche et une sténose intermédiaire de l'artère brachiocéphalique gauche [ ] Nous avons soupçonné une occlusion de l'artère carotide au site de l'anastomose du greffon vasculaire synthétique. Nous n'avons pas effectué d'angiographie cérébrale par peur d'une lésion synthétique induite par le cathéter au site de l'anastomose. La SPECT par émission de photons uniques a montré une diminution générale du flux sanguin dans l'hémisphère cérébral gauche au repos [ ] La SPECT par stress acétazolamide n'a pas été effectuée dans la phase précoce de l'accident vasculaire cérébral car il y avait un risque de récidive. Le jour 16, la patiente a eu un deuxième accident vasculaire cérébral. L'IRM pondérée en diffusion a montré des zones de haute intensité dans les lobes temporaux et pariétaux gauche [ ] La patiente a présenté une hémiplégie droite, une aphasie motrice et un syndrome de Gerstmann. L'hydrate d'argatroban (30 mg/jour pendant 2 jours, suivi de 10 mg/jour pendant 5 jours) et l'aspirine (200 mg/jour) ont été administrés. Le jour 17, ses symptômes se sont améliorés, à l'exception de l'hémiplégie droite persistante (MMT = 4) et du syndrome de Gerstmann. Malgré des soins médicaux intensifs, la patiente a eu un accident vasculaire cérébral récidivant. Le flux sanguin collatéral de l'hypoplasie de l'artère communicante postérieure n'était pas viable. En outre, le flux sanguin collatéral de l'artère communicante postérieure par l'artère occipitale n'a pas été considéré en raison de la sténose sévère de l'artère brachiocéphalique gauche. Par conséquent, le développement du flux sanguin collatéral n'a pas été possible après de longues périodes de traitements antiplaquettaires multiples. En outre, nous ne nous attendions pas à ce que le risque d'hyperperfusion soit si élevé, car le flux sanguin de l'artère sous-clavière unilatérale est partagé avec l'artère sous-clavière bilatérale. Par conséquent, nous avons décidé de procéder à une reconstruction vasculaire chirurgicale dans la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral. En raison d'une sténose sévère de l'artère sous-clavière gauche, une pontage sous-clavière gauche ou axillaire-carotidien n'a pas pu être réalisé. Nous avons consulté notre chirurgien endovasculaire concernant le risque de réaliser une angioplastie transcathéter. Il y avait une crainte de blessure de suture induite par le cathéter de l'aorte artificielle, qui pourrait être catastrophique si elle était réalisée sur ce patient. En outre, nous souhaitions éviter une reconstruction vasculaire compliquée en deux étapes, qui impliquerait un pontage sous-clavière-carotidien après une angioplastie sous-clavière, afin de réduire l'invasivité. Bien que nous ayons envisagé un pontage, l'artère sous-clavière gauche était trop fine pour permettre un flux sanguin suffisant. En outre, le patient avait des anévrismes non rompus dans l'artère MCA droite et l'artère communicante antérieure. Nous avons évité le pontage sous-clavière gauche au cas où une résection chirurgicale serait nécessaire pour les anévrismes à l'avenir. La seule option pour le site donneur était l'artère sous-clavière droite. Le patient avait des antécédents d'occlusion artérielle artérielle de l'artère fémorale et de l'artère sous-clavière droite et avait subi une reconstruction vasculaire. Nous n'étions pas certains de l'état du pontage radial. Par conséquent, nous avons décidé de réaliser un pontage carotidien-carotidien avec un pontage vasculaire synthétique. Le jour 25, une chirurgie de reconstruction vasculaire a été réalisée. Une double antiagrégation plaquettaire (aspirine 200 mg/jour et clopidogrel 75 mg/jour) a été administrée jusqu'à 7 jours avant la chirurgie et a été poursuivie avec un seul antiagrégant plaquettaire (aspirine 200 mg/jour) jusqu'à la chirurgie. Le patient a été placé en position couchée sur le dos sous anesthésie générale. Le potentiel évoqué somatosensoriel (PES), le potentiel évoqué moteur (PEM) et la spectroscopie proche infrarouge (SPIR) ont été surveillés. Tout d'abord, le cou a été tourné vers la gauche à environ 30°. Une incision cutanée linéaire le long du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) a été réalisée pour exposer la CCA droite. Après avoir exposé 3 cm de la CCA droite, nous avons commencé la procédure contralétale. Le cou a été tourné vers la droite à environ 30°, et une incision cutanée linéaire a été réalisée le long du SCM gauche. Nous avons ensuite exposé la CCA gauche, l'ECA et l'ICA. L'indocyanine verte a montré un morceau d'une CCA isolée. La longueur du morceau était d'environ 10 mm. En fonction de la longueur du morceau et du diamètre de la CCA, nous avons choisi un greffon vasculaire 6 mm Gore-Tex® Stretch et un suture Gore-Tex® CV-7 (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, USA). Nous avons créé un tunnel sous-cutané avec un shunt de passage et l'avons fait passer à travers un greffon synthétique. Avant de serrer, 30 mg d'édaravone, 125 mg de méthylprednisolone, 250 mg de phénytoïne et 20 % de mannitol (300 ml) ont été administrés pour la protection cérébrale. 4000 U d'héparine ont également été infusées. Nous avons ensuite serré la CCA droite et avons réalisé une incision vasculaire linéaire avec un scalpel pointu et dilaté l'artériotomie avec un poinçon aortique. Étant donné que l'orifice de l'artère carotidienne était très petit, le shunt carotidien, qui aurait pu interrompre la suture de la paroi antérieure, n'a pas été utilisé. Nous avons ensuite effectué une anastomose droite artère-synthétique-artère gauche avec une suture continue []. Les débris et l'air ont été évacués par le biais du greffon synthétique. Après avoir effectué l'anastomose, nous avons serré le greffon vasculaire et avons libéré la CCA droite. La durée totale de serrage de la CCA droite était de 21 min 52 s. Après avoir ajusté la longueur du greffon synthétique, nous avons serré la CCA gauche et la CCA ECA avec une pince aneurisme en titane. En outre, nous avons serré la CCA proximale avec une pince aneurisme en titane. Nous avons réalisé une incision vasculaire linéaire avec un scalpel pointu, dilaté l'artériotomie avec un poinçon aortique et avons effectué l'anastomose artère-synthétique-artère gauche de la même manière que pour la procédure de la CCA droite []. Contrairement à une procédure de caroténoïde typique, nous n'avons pas évacué les débris et l'air vers l'ECA par peur d'une embolisation. Par conséquent, nous avons commencé l'anastomose du talon à la pointe de l'orifice sur les parois antérieure et postérieure en utilisant une suture double armée. Avant de ligaturer les sutures des parois antérieure et postérieure, nous avons découpé les artères carotides externes et internes pour évacuer les débris et l'air à travers le pointeau de l'orifice [ et ]. Après avoir évacué les débris et l'air, nous avons ligaturé l'anastomose et avons libéré la CCA gauche, la CCA ECA et la CCA droite. La durée totale de serrage de la CCA droite était de 21 min 52 s. Après avoir découpé les sutures des parois antérieure et postérieure, une bonne pulsation du greffon synthétique a été observée []. Il n'y a pas eu de changement remarquable dans le SEP, le MEP et le NIRS pendant la chirurgie. L'évolution postopératoire du patient a été sans incident. Aucune acalculia ou alexia modérée n'a été observée. Une surveillance attentive de la tension artérielle a été effectuée pour éviter une hyperperfusion. L'IRM postopératoire n'a pas montré d'infarctus supplémentaire. L'ACR de la tête et du cou a montré une perméabilité parfaite du pontage transversal []. L'IRM postopératoire (jour 14) n'a pas montré une amélioration remarquable du flux sanguin cérébral []. Les symptômes du patient se sont améliorés, mais une acalculia et une alexia modérées ont persisté. Le patient a présenté une sténose intermédiaire asymptomatique de l'artère brachio-céphalique proximale droite; par conséquent, nous avons consulté un radiologue vasculaire interventionnel. Une surveillance attentive avec une seule antiagrégation plaquettaire (aspirine 100 mg/jour) a été recommandée. Le patient a été libéré dans un hôpital de rééducation. Au cours de la période de suivi en clinique externe, le patient a pu effectuer des activités quotidiennes indépendantes, et l'ACR cervicale a montré une perméabilité parfaite du greffon synthétique.