Un homme de 22 ans a été admis à notre hôpital pour une transplantation rénale. Il était le troisième de cinq enfants de parents non consanguins. Il n'y avait pas d'antécédent de jaunisse néonatale sévère. Une purpura des membres inférieurs, une thrombocytopénie et une protéinurie sont survenues sans aucune cause précipitante à l'âge de 6 ans, et un syndrome hémolytique et urémique (SHU) a été diagnostiqué. Cet épisode a disparu spontanément sans traitement, mais il y a eu des récidives répétées et sa fonction rénale s'est détériorée progressivement. En 1990, à l'âge de 22 ans, une hémodialyse a été commencée pour une maladie rénale en phase terminale (ESRD) avec l'apparition d'un infarctus cérébral. Après 4 mois, une greffe de rein vivante a été effectuée avec sa mère comme donneuse. La thérapie immunosuppressive comprenait la prednisolone (70 mg par jour), la cyclosporine (420 mg par jour), la globuline antilymphocyte (1 g par jour) et l'azathioprine (100 mg par jour). 7 jours après la chirurgie, il a développé une thrombocytopénie (23,1 à 1,8 × 104/μL) et une anémie hémolytique (Hb: 10,3 à 8,2 g/dL), ainsi qu'une augmentation de la créatinine sérique (1,1 à 2,1 mg/dL), de la lactate déshydrogénase (LDH: 208 à 785 IU) et de la bilirubine totale (0,4 à 2,2 mg/dL). L'haptoglobuline a été diminuée à 3,4 mg/dL. Les taux sériques de C3 et de C4 ont également été diminués (C3: 63,0 à 51,7 mg/dL, plage normale; 83 à 177 mg/dL, C4: 34,4 à 22,9, plage normale; 15 à 45 mg/dL). L'activation du SHU a été soupçonnée d'être causée par la cyclosporine, elle a donc été remplacée par la deoxyspergualine (200 mg par jour). Après une polythérapie par méthylprednisolone (500 mg/jour pendant 3 jours) et une perfusion de plasma frais congelé (PFC) (800 ml × 5 jours), le SHU a disparu temporairement. Cependant, il y a eu une récidive fréquente du SHU, de sorte que l'azathioprine a été changée en mizoribine et le muromonab-CD3 a été administré. L'échange de plasma ou la perfusion de PFC était efficace pour mettre fin à chaque épisode de SHU. Après 50 jours, une hémorragie cérébrale s'est produite, suivie d'une hémorragie gastro-intestinale à 90 jours. Puis le SHU a récidivé avec thrombocytopénie et anémie hémolytique, qui était réfractaire à l'échange de plasma ou à la perfusion de PFC, et sa fonction rénale s'est détériorée progressivement. En mai 1991, le rein greffé a été enlevé et l'hémodialyse a été rétablie. L'examen du rein réséqué a montré des thrombi, un gonflement des cellules endothéliales et de nombreux globules rouges dans les glomérules et les petites artères. Après une néprectomie, un saignement jéjunal a été traité par une embolisation artérioveineuse transcathéter d'une malformation artério-veineuse dans le territoire de l'artère mésentérique supérieure. Même après la reprise de l'hémodialyse, des attaques ischémiques transitoires et des infarctus cérébraux se sont produits chaque fois que la numération plaquettaire diminuait spontanément, diminuant en réponse à l'infusion de FFP. Cependant, la TTP est devenue réfractaire à la FFP en 1998. Étant donné que la scintigraphie des plaquettes à l'indium a montré une absorption élevée dans la rate et que ses plaquettes avaient une courte durée de vie (1,76 jours), la splénectomie a été réalisée afin de prévenir une destruction excessive des plaquettes. Par la suite, les épisodes thrombotiques nécessitant l'infusion de FFP ne sont pas survenus pendant 10 ans jusqu'en 2008. Au cours de cette période de rémission, le taux sérique de C3 était toujours inférieur à la normale et le taux sérique de C4 était normal, tandis que le taux de C3 a diminué beaucoup plus avec chaque épisode de TTP. Lorsque l'infarctus cérébral avec thrombocytopénie est survenu à nouveau à l'âge de 39 ans, l'activité ADAMTS13 plasmatique était inférieure à 5 % de la normale, mesurée par le FRETS-VWF73 assay [], tandis que l'inhibiteur ADAMTS13 était négatif (<0,5 unités Bethesda/mL) []; l'USS a été diagnostiquée parce qu'il avait une carence sévère en ADAMTS13 sans inhibiteur détectable en conjonction avec les critères cliniques appropriés. Bien que les épisodes thrombotiques aient diminué après l'infusion de FFP, il est mort soudainement après une hémodialyse en 2010 à l'âge de 41 ans. Après la mort du patient, nous avons mesuré l'activité ADAMTS13 plasmatique et l'inhibiteur chez ses parents en utilisant un ELISA chromogénique []; les deux avaient une activité ADAMTS13 d'environ 30 % de la normale et l'inhibiteur était négatif. Après avoir obtenu le consentement de ses parents, une analyse génétique du patient et de ses parents a été réalisée avec l'approbation des comités d'éthique de l'université de médecine de Nara, du centre national cardiovasculaire et cérébral et de l'hôpital Toranomon. Une analyse génétique du patient a été réalisée au centre national cardiovasculaire et cérébral en utilisant l'ADN extrait de la rate réséquée. Pour ses parents, l'analyse a été réalisée au département de médecine transfusionnelle de l'université de médecine de Nara. Il a été démontré que le patient avait des mutations hétérozygotes composées d'ADAMTS13, comprenant une mutation missense dans l'exon 26 (c.T3650C causant p.I1217T) héritée de son père et une mutation missense dans l'exon 21 (c.G2723A causant p.C908Y) héritée de sa mère. Un diagnostic de TTP congénitale (USS) a été confirmé par ces résultats. Il est largement reconnu que la TTP est associée à des anomalies rénales, avec une insuffisance rénale secondaire à des dommages causés par des microthromes qui se développent en raison d'une diminution de l'activité plasmatique de l'ADAMTS13. Les manifestations rénales communes de la TTP sont la protéinurie et l'hématurie. L'insuffisance rénale aiguë (IRA) affecte 11 % des patients atteints de TTP congénitale sévère et réapparaît souvent avec une exacerbation de cette maladie []. Bien que l'IRA nécessitant une dialyse ait été signalée comme étant moins fréquente (0-9,7 %) dans quatre séries de patients atteints de TTP acquise [-], le pourcentage de patients atteints de TTP congénitale nécessitant une dialyse régulière n'est pas clair. Tsai et al. [] ont rapporté que cinq des neuf patients atteints de TTP progressive ont développé une ESRD nécessitant une dialyse, et trois d'entre eux ont eu des épisodes d'IRA. Par conséquent, des épisodes répétés d'IRA peuvent être associés à une progression vers une ESRD. Étant donné que l'injection de plasma est efficace pour l'exacerbation aiguë de la TTP congénitale, l'échange de plasma est le traitement standard. Chez les patients atteints de TTP récurrente et/ou réfractaire, la splénectomie peut être efficace. Le mécanisme est supposé être que la splénectomie diminue la production d'auto-anticorps en supprimant un grand réservoir de lymphocytes B [], ce qui est une explication raisonnable pour les patients atteints de TTP acquise et des niveaux élevés d'inhibiteur ADAMTS13. Cependant, Snider et al. [] ont rapporté un patient atteint de TTP récurrente et réfractaire congénitale qui est resté en rémission clinique complète pendant 4 ans après la splénectomie. Dans notre cas, la rémission de la TTP a persisté pendant 10 ans après la splénectomie, mais l'effet a été limité. Le mécanisme par lequel la splénectomie améliore la TTP congénitale est inconnu, bien qu'il soit possible qu'un état comme la thrombocytopénie purpurique idiopathique (ITP) ait coexisté avec la TTP chez notre patient parce que sa durée de vie des plaquettes était compatible avec l'ITP. Étant donné que la TTP est restée en rémission pendant 10 ans après la splénectomie sans la nécessité de FFP, ce cas montre que la splénectomie peut être une option utile pour la TTP récurrente/réfractaire congénitale. Il n'y a eu qu'un seul cas rapporté précédent de transplantation rénale pour insuffisance rénale chronique chez un patient atteint de TTP congénitale, et la greffe a montré un échec précoce en raison de la récidive de la maladie []. Dans notre cas, la greffe a également échoué en raison de la TTP récurrente chronique seulement 5 mois après la transplantation. Par conséquent, la transplantation rénale peut ne pas être une option faisable pour ESRD chez les patients atteints de TTP congénitale. Plusieurs mutations du gène ADAMTS13 ont été rapportées dans le TTP congénital. On pense que des mutations spécifiques ADAMTS13 sont plus fréquentes chez certaines ethnies []. Fujimura et al. [] ont évalué 43 patients atteints de TTP au Japon et ont trouvé des mutations ADAMTS13 spécifiques aux individus japonais atteints de TTP congénitale. Le patient actuel avait p.C908Y avec héritage maternel, qui est l'une des mutations ADAMTS13 communes chez les patients japonais [] Cependant, le patient avait également p.I1271T (hérité de son père) et cela n'a pas été rapporté auparavant chez les patients japonais, bien que cela soit cohérent avec la mutation missense rapportée par Park et al. [] chez un patient coréen atteint de TTP congénitale compliquant une maladie de moyamoya. Fujimura et al. [] ont rapporté que deux des 43 patients atteints de TTP congénitale ont progressé vers une ESRD nécessitant une dialyse. L'un d'eux était homozygote pour c.414 + 1G > A, tandis que l'autre était hétérozygote pour c.1885delT (héritage maternel) et p.C908Y (héritage maternel). Cependant, ces mutations ont également été détectées chez certains de leurs patients atteints de TTP sans progression vers la dialyse. En fait, cinq des 43 patients avaient la mutation p.C908Y qui a été détectée dans notre cas, mais seul l'un d'eux a progressé vers la dialyse pendant le suivi. Par conséquent, comme Tsai et al. [] ont conclu, la relation entre la mutation ADAMTS13 et le pronostic rénal reste incertaine [] En ce qui concerne la survenue d'une insuffisance rénale chez ce patient, il peut être important de se concentrer sur le système du complément. Ruiz-Torres et al. [] ont étudié les patients atteints de thrombose microangiopathique avec déficit congénital en ADAMTS13 et les patients ayant des inhibiteurs ADAMTS 13, et ils ont rapporté que quatre patients sur six (66 %) présentaient une diminution modérée du C3 dans la phase aiguë, ce qui était indicatif d'une activation et d'une consommation du complément. Ils ont émis l'hypothèse que les microthromes plaquettaires étaient à l'origine de l'activation de la voie alternative chez les patients atteints de déficit congénital en ADAMTS13. En outre, Noris et al. [] ont rapporté que deux sœurs avaient les mêmes mutations ADAMTS13 hétérozygotes, tandis qu'une sœur avait également une mutation hétérozygote du gène codant pour le facteur de complément H, un facteur plasmatique qui inhibe l'activation de la voie alternative. La deuxième sœur avait une maladie grave, avec une insuffisance rénale nécessitant une dialyse chronique, et est finalement morte d'un accident vasculaire cérébral. Elle avait un taux de C3 sérique inférieur à la normale et un taux de C4 normal. En outre, l'un des quatre patients atteints de TTP congénitale rapportés par Ruiz-Torres et al. avait un taux de C3 inférieur à la normale, même en rémission, et son taux de créatinine sérique était de 5,73 mg/dL, ce qui suggère une insuffisance rénale terminale. Compte tenu de ces rapports, certains patients atteints de TTP congénitale peuvent avoir des taux de C3 bas persistants qui peuvent être associés à un pronostic rénal plus mauvais. Les résultats de notre cas semblent appuyer cette hypothèse. Si un taux de C3 inférieur à la normale et un taux de C4 normal, indiquant une activation sélective de la voie alternative, sont l'une des causes de la TTP sévère, l'anticorps monoclonal anti-C5 eculizumab peut être un traitement efficace pour la TTP réfractaire. En fait, Chapin et al. [] ont rapporté que l' eculizumab était efficace pour la TTP réfractaire, de sorte que l'utilisation de l' eculizumab aurait pu être un bon traitement dans notre cas.