Un jardinier de 73 ans s'est présenté à l'hôpital universitaire de Kurume au Japon en avril 2012 se plaignant d'une sensation de corps étranger dans son œil droit après avoir ramassé des feuilles et des brindilles par un jour venteux. Il avait des antécédents médicaux d'hypertension, de fibrillation auriculaire paroxystique et d'angine de poitrine. Il avait précédemment reçu une thérapie anticoagulante avec la warfarine. Son historique oculaire dans l'œil droit comprenait une chirurgie de la cataracte (1990), cinq épisodes de kératite à herpès simplex (2006, 2007, 2008 [deux fois] et 2010), trois chirurgies du glaucome (2007 [deux fois] et 2008), et une kératopathie bulleuse (2011). Il avait été traité avec des corticostéroïdes pendant des années (). Lors de la première visite, son acuité visuelle était de 20/250 dans l'œil droit et de 20/250 dans l'œil gauche. La pression intraoculaire (PIO) n'a pas été mesurée dans l'œil droit et était de 6 mmHg dans l'œil gauche. L'examen à la lampe à fente de l'œil droit a révélé une injection conjonctivale et un infiltrat ovale avec des marges plumeuses dans la moitié temporale de la cornée (). L'opacité cornéenne a limité la visualisation du fond de l'œil dans l'œil droit. L'examen au microscope optique des échantillons cornéens prélevés dans l'œil droit lors de la première visite a révélé des hyphes septés uniformément épais (). Le patient a été diagnostiqué comme ayant une kératite causée par un champignon filamenteux et a été admis à l'hôpital. Un corps étranger a été trouvé dans l'infiltrat lorsque le débridement cornéen a été effectué (). Le corps étranger n'a pas pu être identifié. Le traitement par corticostéroïdes topiques a été interrompu et un traitement topique par voriconazole 1 % toutes les heures et pimaricin (natamycine) 1 % pommade six fois par jour a été initié. Une semaine après l'admission, l'infiltration a diminué de 1 mm environ. Le patient a été renvoyé à la maison un mois après, lorsque l'infiltration a disparu. Au moment du renvoi, l'acuité visuelle de l'œil droit était de 20/20 et la PIO de 10 mmHg. Le traitement par voriconazole topique quatre fois par jour et pimaricin deux fois par jour a été poursuivi. Une recherche de l'organisme responsable a été initiée au laboratoire clinique central de l'hôpital universitaire de Kurume, mais l'organisme n'a pas été identifié. L'isolate a ensuite été envoyé au laboratoire d'investigation clinique de l'hôpital universitaire d'Osaka, où il a été examiné morphologiquement. L'isolate a été soupçonné d'être Pestalotiopsis spp., sur la base d'une microscopie optique avec coloration lactophénol-coton bleu, qui a révélé des appendices porteurs de conidies (). Une souche fraîchement isolée de Pestalotiopsis spp. à partir de l'échantillon clinique a été subcultivée sur de l'agar dextrose de pomme de terre (PDA) à 25 °C pendant 7 jours. Une suspension d'inoculum a été préparée dans du milieu de culture de l'Institut de normes cliniques et de laboratoire (RPMI) 1640 et ajustée à une concentration finale d'inoculum de 10 000 conidies. Les concentrations minimales inhibitrices (CMI) de la micafungine, de l'amphotéricine B, de la flucytosine, du fluconazole, de l'itraconazole, du voriconazole, du miconazole et de la pimaricine ont été déterminées par la méthode de microdilution dans du bouillon RPMI 1640, selon le protocole approuvé par l'Institut de normes cliniques et de laboratoire. Les concentrations finales des médicaments étaient de 0,015 à 16 μg/mL pour la micafungine, de 0,03 à 16 μg/mL pour l'amphotéricine B, le miconazole et la pimaricine, de 0,12 à 64 μg/mL pour la flucytosine et le fluconazole, et de 0,12 à 8 μg/mL pour l'itraconazole et le voriconazole. Des microplaques congelées ont été obtenues auprès d'Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokyo, Japon). Pour l'essai, 100 μl d'inoculum ajusté ont été ajoutés, et les plaques ont été incubées à 25 °C, sans agitation. Toutes les CMI ont été lues à 48 heures. L'isolate a été envoyé à l'Institut de mycologie médicale de l'Université Teikyo pour une identification morphologique et moléculaire plus poussée. Une colonie incubée sur PDA à 27 °C dans l'obscurité pendant un mois a révélé que les conidies étaient étroitement fusoïdes à fusoïdes-claviers, droites ou légèrement courbées, à cinq cellules, avec la cellule supérieure conique à cylindrique, hyaline, à paroi assez mince, sans contenu cellulaire visible, et portant deux à quatre appendices apicaux centraux plutôt robustes, longs de 10 à 20 μm et jusqu'à 1 μm de large (). Sur la base de ces caractéristiques morphologiques, l'isolate a été identifié comme Pestalotiopsis spp. L'ADN fongique a été extrait de l'isolate selon la méthode rapide décrite par Makimura et al, et la région de l'espaceur transcrit interne (ITS) du gène rRNA a été séquencée directement à partir des produits de la réaction en chaîne de la polymérase avec la paire d'amorces universelles ITS1-ITS4. Une recherche dans l'outil de recherche d'alignement local de base (BLAST) a révélé que les séquences ne présentaient une similarité de 100 % qu'avec P. clavispora (EF119336), enregistrée dans la base de données DDBJ/EMBL/GenBank, et une similarité de moins de 100 % avec d'autres espèces de Pestalotiopsis. Bien que l'isolate ait démontré une résistance relativement élevée au voriconazole (MIC: 2,0 μg/mL) et à la pimaricine (MIC: 2,0 μg/mL) par le biais des tests de sensibilité antifongique (), le voriconazole topique et la pimaricine ont continué d'être utilisés parce que l'infiltrate avait diminué de taille. Le traitement a été interrompu 7 mois après la sortie, en fonction de l'absence d'injection conjonctivale et d'infiltrate cornéen. Quatre jours plus tard, la kératite a récidivé (). Bien que le champignon n'ait pas été isolé à partir des prélèvements cornéens à ce moment-là, le traitement avec la micafungine topique (MIC: 0,03 μg/mL) 0,1 % toutes les demi-heures, la micafungine intraveineuse 50 mg par jour, et le débridement cornéen hebdomadaire a été commencé, en fonction des résultats des tests de sensibilité antifongique. La fonction hépatique et le temps de prothrombine/rapport international normalisé (PT-INR) ont été surveillés périodiquement pendant l'administration systémique de la micafungine. L'infiltrate cornéen a été résolu 1 mois après la récidive. La micafungine intraveineuse a été interrompue, et la micafungine topique a été diminuée sur 7 mois, après résolution de la demi-heure à trois fois par jour. Au cours de cette période, l'injection conjonctivale et l'infiltrate cornéen n'ont pas été observés. L'acuité visuelle dans son œil droit était de 20/20 à la visite finale, 7 mois après la résolution. Aucun effet secondaire lié au voriconazole topique et à la micafungine n'a été noté pendant les 15 mois de suivi. La micafungine topique sera interrompue 1 an après la résolution.