Un Japonais de 45 ans s'est présenté au service des urgences avec pour principaux symptômes une fièvre et une altération de la conscience (score de Glasgow de E3V4M6). Il avait des antécédents médicaux d'anévrisme aortique disséquant (type Stanford A), pour lequel il avait subi un remplacement de l'arc aortique transversal 14 mois avant son admission. Il n'avait pas d'antécédents de voyages à l'étranger ou de perforation de la peau. Il avait déjà été traité avec de la vancomycine à 3 g/jour (1 g par voie intraveineuse [IV] trois fois par jour [TID]) et de la rifampicine à 600 mg/jour (300 mg par voie orale [PO] deux fois par jour [BID]) pendant 2 jours avant d'être transféré à notre hôpital. L'état du patient a été diagnostiqué comme étant un abcès médiastinal antérieur et une hémorragie cérébrale associée à une infection par prothèse de l'arc aortique. Une intervention chirurgicale pour retirer la prothèse infectée, qui nécessitait une anticoagulothérapie pendant une circulation extracorporelle, n'a pas été possible en raison d'une hémorragie intracérébrale. Un traitement initial pour l'infection par prothèse infectée a été démarré avec 3 g/jour de vancomycine (1 g IV TID) et 6 g/jour de cefazoline (2 g IV TID). Le deuxième jour de l'hospitalisation, un drainage et une irrigation continue ont été démarrés pour le traitement de l'abcès médiastinal antérieur. Étant donné que les résultats de la culture sanguine réalisée deux jours avant l'admission ont révélé une infection par MRSA, le traitement a été changé pour 3 g/jour de vancomycine (1 g IV TID) et 600 mg/jour de rifampicine (300 mg PO TID). Ce traitement a été poursuivi pendant 9 jours. Les isolats des cultures sanguines et médiastinale antérieures réalisées le jour de l'admission ont également indiqué une infection par MRSA. La concentration sérique de vancomycine est restée à 9,8-12,2 μg/ml pendant le traitement par vancomycine. La concentration minimale inhibitrice (CMI) de la souche de MRSA isolée du pus dans l'abcès était de 2 μg/ml, et cette souche était également sensible à la plupart des agents non β-lactam sauf la gentamicine. La culture sanguine est devenue négative pour MRSA pendant le traitement par vancomycine et rifampicine. Cependant, le patient a de nouveau eu de la fièvre le dixième jour de l'hospitalisation, et le traitement a été changé pour IV daptomycine à 6 mg/kg/jour et rifampicine. Au 40e jour, après que le patient soit resté dans un état stable pendant plusieurs jours avec un traitement par daptomycine et rifampicine, sa fièvre est revenue et la culture sanguine est devenue positive pour MRSA. Nous avons donc soupçonné une non-susceptibilité à la daptomycine. La daptomycine a été arrêtée et un traitement par linézolide a été démarré à 1200 mg/jour (600 mg PO BID). La reconstruction de l'aorte a été réalisée au 61e jour parce que la tomographie par ordinateur thoracique réalisée pendant le traitement a montré la persistance de l'abcès médiastinal antérieur et la scintigraphie au gallium a montré la persistance de l'inflammation associée à la prothèse. La prothèse infectée a été complètement retirée et remplacée. Après la chirurgie, le traitement antimicrobien a été changé en linézolide à 1200 mg/jour (600 mg PO BID) et en clindamycine à 1800 mg/jour (600 mg PO TID). L'état du patient s'est ensuite amélioré et aucune récidive n'a été observée pendant les 12 mois de suivi. L'évolution dans le temps des variations de la température corporelle et du schéma de traitement antimicrobien est illustrée dans la figure. Les tests de susceptibilité antimicrobienne ont été réalisés conformément aux directives du Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Les tests de susceptibilité à la rifampicine, non inclus de manière systématique, ont été réalisés après le traitement et ont révélé une résistance à une concentration minimale inhibitrice (CMI) >2 μg/ml à partir de l'isolate 2 au cours de l'administration de vancomycine et de rifampicine. L'isolate MRSA provenant du pus de l'abcès au 55e jour d'hospitalisation (isolate 4) a présenté une CMI de vancomycine de 4 μg/ml, indiquant une S. aureus intermédiaire à la vancomycine (VISA). Les CMI de daptomycine des isolates MRSA obtenus à partir des cultures de sang et de l'abcès médiastinal antérieur ont été évalués par la méthode de microdilution en bouillon, en utilisant MicroScan (Siemens, Tokyo, Japon) et la plaque congelée (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokyo, Japon), et l'Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, France). Les isolates MRSA ont présenté une susceptibilité à la daptomycine au moment de l'admission, avec des CMI de ≤0,5 μg/ml, 0,5, et 0,125 μg/ml lors de l'analyse par MicroScan, plaque congelée, et Etest®, respectivement. Au fil du temps, ces CMI ont augmenté à >1, 1,5, et 1,5 μg/ml, respectivement, indiquant une non susceptibilité à la daptomycine. Les interprétations des résultats de la CMI (susceptible, intermédiaire, non susceptible, ou résistant) ont été déterminées conformément aux directives du CLSI. Les isolates MRSA avec des CMI de >1 μg/ml, des CMI de vancomycine de 4 à 8 μg/ml, et des CMI de rifampicine de >2 μg/ml ont été définis comme non susceptibles à la daptomycine, intermédiaires à la vancomycine, et résistants à la rifampicine, respectivement. Une électrophorèse en gel à champ pulsé a été réalisée en utilisant un système de régulation dynamique de champ électrique homogène à pince de contour III (système CHEF-DR; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, États-Unis) comme décrit précédemment par McDougal et al. []. Les résultats ont indiqué que les isolats obtenus séquentiellement dans ce cas étaient issus de la même origine. Une analyse de typage de séquence multilocus (MLST) a été réalisée en séquençant sept gènes ménagers (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi, et yqiL) sur la base de la base de données MLST (), comme décrit par Enright et al. []. La caractérisation des isolats SCCmec[] et la détection des gènes PVL [] ont été réalisées par réaction en chaîne de la polymérase comme décrit précédemment. Le typage des isolats MRSA a révélé qu'ils appartenaient à ST72 (1-4-1-8-4-4-3), portaient le SCCmec de type IV, et étaient négatifs pour PVL.