Un patient de 20 ans d'origine bangladeshi a été référé à la clinique externe de notre service de rhumatologie avec polyarthrite (semaine 0, chronologie des événements indiquée dans le fichier supplémentaire: Fig. S1). Lors de la première visite, le patient a déclaré avoir souffert de polyarthralgie, de fatigue et de dyspnée d'effort pendant 3 à 4 semaines. Une perte de poids, un mal de gorge et une toux non productive étaient présents depuis 2 mois et il avait eu un seul épisode de température élevée une semaine auparavant. Le patient était non-fumeur et n'a déclaré aucune maladie antérieure, aucune allergie ni aucun voyage récent. Il avait déménagé en Autriche 3 ans auparavant et aucun des membres du foyer ne partageait des symptômes similaires à aucun moment. L'examen clinique a révélé que les articulations interphalangiennes proximales (PIP), métacarpo-phalangiennes (MCP) et carpo-métacarpales (CMC) étaient enflées et sensibles, et une faible faiblesse musculaire proximale des membres inférieurs a été notée. La peau au-dessus des articulations PIP et DIP a présenté une décoloration brunâtre non palpable, les épaules et les bras supérieurs étaient couverts de petites papules hyperkératosiques, et le signe de Gottron était présent (illustré dans les figures a-c). Les examens de laboratoire ont montré une légère augmentation de la protéine C-réactive (CRP) à 0,6 mg/dL, de la ferritine à 3933 μg/L, de l'aspartate aminotransférase (ASAT) à 262 U/L, de l'alanine aminotransférase (ALAT) à 240 U/L, de la gamma-glutamyl transférase (GGT) à 197 U/L, de la lactate déshydrogénase (LDH) à 575 U/L, de la créatine kinase (CK) à 246 U/L, et de l'aldolase à 20,8 U/L. Des anticorps IgG (Ab) positifs sans Ab IgM ont été détectés contre les cytomégalo-, Epstein-Barr-, herpes simplex 1 et 2 et varicella-zoster-virus. Un test de libération d'interféron avec les antigènes ESAT-6 et CFP-10 de Mycobacterium tuberculosis n'a pas été réactif. L'immuno-sérologie a révélé des anticorps anti-nucléaires (ANA) positifs avec un motif fin et moucheté à un titre de 1:320, des anticorps anti-Ro-60 à 23 U/mL (LSN ≤ 10 U/mL) et, notamment, des anticorps anti-MDA-5 à 14 U/mL (LSN ≤ 10 U/mL). L'examen microscopique de sections de peau colorées à l'hématoxyline-éosin (H&E) a révélé des bouchons kératosiques à l'intérieur des ostia folliculaires dilatés, similaires à ceux observés dans la kératose pilaire (illustrée à la figure d). En outre, il y avait un infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire clairsemé et un dépôt péri-folliculaire marqué de mucines acides, comme on peut le voir à la coloration au bleu alcian (illustrée à la figure e). La tomographie par ordinateur (CT) du thorax (illustrée dans les figures I et II) à la semaine 2 a montré des consolidations mal définies et des zones d'opacification en verre dépoli dans la périphérie des deux lobes inférieurs et un épaississement subtil des parois bronchiques et une stéatose hépatique. En fonction des symptômes respiratoires et musculo-squelettiques, des modifications cutanées compatibles cliniquement et histologiquement avec une dermatomyosite, des résultats de laboratoire et du profil auto Ab, une dermatomyosite hypomyopathique associée à une anti-MDA5 avec une maladie pulmonaire interstitielle (DM-ILD) a été suspectée. Le patient a été admis dans notre service pour bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire (BAL), biopsie musculaire et initiation ultérieure d'une thérapie immunosuppressive. Un test rt-PCR négatif pour le SARS-CoV-2 a été obtenu à l'admission. Une IRM à contraste de gadolinium de 3 T a révélé des modifications du signal hyperintense bilatéral de la graisse T2 saturée des muscles de la cuisse proximale bilatérale compatibles avec une myosite (illustrée à la figure). Pendant ce temps, l'état général du patient et les symptômes initiaux, y compris la dyspnée d'effort, la toux et les douleurs musculaires, s'étaient améliorés spontanément. Une bronchoscopie par fibre optique à la semaine 4 a montré de multiples plaques nodulaires blanches, s'étendant du larynx à la majeure partie du tractus bronchique (voir figure VII). Les biopsies des lésions de plaque ont montré un infiltrat lympho- et granulocytaire subtil et non spécifique, et la cytologie de lavage a révélé une alvéolite à cellules mixtes. Le premier jour après la bronchoscopie, le patient est devenu subfébrile, et le test RT-PCR SARS-CoV-2 effectué de manière routinière a été de nouveau trouvé positif, avec un seuil de cycle de 41,6, et 40,2 quelques heures plus tard. Le RT-PCR SARS-CoV-2 du LBA était négatif. Le patient a été isolé en raison de la suspicion d'une infection SARS-CoV-2 naissante et la biopsie musculaire a été reportée. Le seuil de cycle n'a jamais baissé en dessous de 40 et tous les tests SARS-CoV-2 au cours des 3 jours suivants ont été négatifs. Par conséquent, l'analyse des anticorps IgG contre la protéine de pointe SARS-CoV-2 et les antigènes nucléocapsides a été effectuée à partir d'un échantillon de biobanque stocké à un moment où aucune positivité PCR n'avait encore été détectée. Les deux anticorps testés étaient positifs, ce qui suggère une infection COVID-19 antérieure. Après une enquête spécifique, le patient a déclaré qu'il avait passé plusieurs heures à conduire une voiture avec un ami, qui a été testé positif pour le SARS-CoV-2 le jour suivant. Le patient se souvenait d'une température corporelle élevée, d'une toux et d'une faiblesse générale après la conduite de la voiture, compatible rétrospectivement avec un cours modéré de COVID-19, mais n'a jamais été testé pour le SARS-CoV-2. Le patient n'a pas été vacciné contre le SARS-CoV-2 au moment de la présentation. Au cours des jours suivants, la patiente a développé une dyspnée sévère avec des saturations en oxygène périphérique inférieures à 85 % et a nécessité une oxygénothérapie intensive. L'augmentation des taux de CRP et de LDH, accompagnée d'une toux sèche, a soulevé des soupçons de pneumocystose (PCP). La triméthoprime/sulfaméthoxazole a été initiée avant que les résultats des tests de bêta-D-glucane, de galactomannane et de PCR et de culture pour pneumocystose ne soient disponibles. Tous ces résultats sont revenus négatifs. Une deuxième bronchoscopie diagnostique a été réalisée et a montré des zones progressives de leucoplasie et une muqueuse très vulnérable. Il n'y avait pas de présence de pneumocystose ou d'autres pathogènes pertinents dans le BAL. La biopsie pulmonaire a révélé une bronchite aiguë avec une métaplasie squameuse complète et des résultats compatibles avec une pneumonie organisée (OP) ou un dommage alvéolaire diffus (DAD), comme on le voit dans les DM-ILD et les SDRA COVID-associés (illustrés à la figure VIII). Une TDM de suivi du thorax à la semaine 6 (illustrée dans les figures III et IV) a révélé une progression des opacités en verre dépoli et des consolidations dans les deux lobes inférieurs ainsi qu'une lymphadénopathie médiastinale. L’apparition de cloques sur les lèvres et des douleurs oropharyngées ont fait naître des soupçons d’infection herpétiforme. Des tests microbiologiques complémentaires ont été ordonnés et, compte tenu de la détérioration rapide de l’état général et respiratoire du patient, une approche multiforme a été établie avec une thérapie par pulsation glucocorticoïde (250 mg de prednisolone intraveineuse), acyclovir et triméthoprime/sulfaméthoxazole. Malgré cela et la thérapie par oxygène nasal à haut débit, l’état respiratoire s’est détérioré, nécessitant un transfert vers l’unité de soins intensifs (USI) à la semaine 7. La détérioration respiratoire continue a conduit à une ventilation invasive. Les taux de CRP et d'IL-6 ont augmenté de manière excessive (voir fichier supplémentaire: Fig. S2), tandis que la procalcitonine est restée dans les limites normales, ce qui suggère un état hyperinflammatoire sans infection bactérienne pertinente. La patiente ne remplissait pas les critères d'un diagnostic de lymphohistiocytose hémophagocytaire. Le diagnostic différentiel d'une rechute COVID-19 a également été considéré. Nous avons effectué une revue de la littérature exhaustive sur le traitement de la RP-ILD dans la DM [–] et la tempête de cytokines liée à la COVID-19 et les lésions pulmonaires associées [–] disponible en mars 2021. Après une discussion interdisciplinaire, nous avons poursuivi l'administration de glucocorticoïdes à haute dose et avons commencé à administrer du cyclophosphamide et du tacrolimus en raison de la progression rapide de la maladie. La colchicine a été ajoutée en raison de l'état hyperinflammatoire. L'administration de caspofungine, de piperacillin/tazobactam et de doxycycline a suivi pour la prophylaxie des infections sous une forte immunosuppression. Les immunoglobulines intraveineuses ainsi que le tocilizumab et les inhibiteurs de JAK ont été débattus. Cependant, comme la combinaison immunosuppressive agressive déjà mise en œuvre restait sans effet désiré et qu'il y avait une grave préoccupation quant au risque potentiel d'une escalade supplémentaire, nous n'avons pas procédé à l'expansion de l'immunosuppression, pour laquelle nous n'avions que des preuves insuffisantes au moment de l'événement. Malgré les efforts de ventilation élevés, l'initiation de l'oxygénation extracorporelle par membrane veineuse-veineuse (ECMO) était inévitable. Compte tenu des dommages pulmonaires bilatéraux diffus fulminants et du jeune âge du patient, l'inscription à une transplantation pulmonaire hautement urgente était la dernière solution. Un organe compatible a été attribué au patient après une courte période d'attente, et la transplantation a été réalisée avec succès à la semaine 11, après 4,5 semaines sous ECMO. La fonction primaire de l'organe était excellente et l'ECMO a pu être retirée à la fin de l'opération. L'examen pathologique des sections teintes H&E et trichrome SFOG de l'organe explanté a montré une fibrose étendue avec un motif mixte de lésions alvéolaires diffuses organisées et de pneumonie organisée (illustré à la figure a, b). En outre, des occlusions thrombotiques de plusieurs vaisseaux étaient présentes, ce qui est compatible à la fois avec une maladie pulmonaire associée à la COVID-19 et une MP associée à une myosite []. Une triple immunosuppression standard, comprenant le tacrolimus, le mycophenolate mofetil, ainsi que des glucocorticoïdes, a été établie. La situation respiratoire s'est améliorée de manière constante, et le patient a pu être sevré rapidement. Une physiothérapie précoce a contribué à la récupération rapide du patient, qui a été transféré dans un centre de réhabilitation et a continué à recevoir des soins ambulatoires. Un mois après la transplantation pulmonaire, le profil des anticorps est devenu négatif pour les anticorps anti-ANA et anti-MDA5, les anticorps anti-Ro-60 n'étaient que marginalement élevés (12 U/mL). Lors de la visite de suivi, cinq mois après la transplantation, les anticorps anti-ANA, anti-Ro et anti-MDA5 étaient négatifs. La patiente n'a rapporté aucun symptôme lors de la visite de suivi douze mois après la transplantation pulmonaire. En utilisant le séquençage de l'exome entier, nous avons étudié la prédisposition génétique au phénotype « myosite » selon l'Ontologie du phénotype humain (HPO) et la base de données de l'Inheritance in Man (OMIM) et la fréquence d'un changement de séquence dans la population selon les résultats de diverses bases de données. Une analyse étendue des gènes associés (présentée dans le fichier supplémentaire: Supplément 3) n'a détecté aucune mutation pathogène chez notre patient. Un typage HLA pré-transplantation a également été effectué.