Il s'agissait d'un homme de 22 ans atteint de B-ALL qui avait présenté une rechute de la moelle osseuse (BM) avant l'inscription à notre protocole clinique compassionnel utilisant des cellules TanCAR-T 19. Il a été diagnostiqué avec B-ALL avec plus de 100 × 109/L de WBC et un caryotype normal en janvier 2016. Après une rémission complète (CR) 2, il a subi une haplo-HSCT de son père 10 mois après le diagnostic initial. Il avait souffert d'une cystite hémorragique et d'une GVHD aiguë gastro-intestinale de stade 1 dans les 2 mois suivant la haplo-HSCT, qui a été résolue avec 15 doses quotidiennes de méthylprednisolone 50 mg suivies de 5 doses quotidiennes de méthylprednisolone 100 mg. Trois mois après l'arrêt de la cyclosporine A et de la méthylprednisolone, sa maladie a récidivé avec 6,4 % de blastes de moelle osseuse alors qu'il avait encore un chimérisme complet du donneur, puis a progressé rapidement avec 56,5 % de blastes de moelle osseuse par cytométrie de flux 10,6 mois après la haplo-HSCT, et un chimérisme complet du donneur a été observé au même moment. Il a reçu une chimiothérapie de sauvetage avec MOEP (3 doses quotidiennes de mitoxantrone 10 mg, vindesine 4 mg, 3 doses quotidiennes d'époétine alfa 100 mg, et 5 doses quotidiennes de dexaméthasone 15 mg) et a présenté une dépression sévère de la moelle osseuse et aucune réponse avec 65,4 % de blastes de moelle osseuse 1 mois après le premier cycle de MOEP. Puis, il a été traité selon notre protocole de cellules haplo-CAR-T 19. Il a reçu une chimiothérapie de réduction de la moelle osseuse avec vindesine et méthylprednisolone plus hydroxyurée et une thérapie de déplétion lymphocytaire avec daunorubicine et cyclophosphamide, et ses blastes de moelle osseuse ont chuté à 12,7 % avant la perfusion de cellules haplo-CAR-T 19. Les cellules haplo-CAR-T 19 à une dose de 4,91 × 106/kg (2,89 × 107 T cellules/kg, 17 % d'efficacité de transfection) ont été administrées et ont induit une MRD-CR négative et une chimérisme complet du donneur dans les 2 semaines après la perfusion. Les cellules haplo-CAR-T 19 infusées ont présenté une expansion rapide et ont atteint un pic de 15 281 copies par microgramme ADN dans les 2 premiers jours après la perfusion, mais ont chuté de 3374 copies par microgramme ADN au jour 7 à 468 copies par microgramme ADN au jour 12; méthylprednisolone 160 mg et dexaméthasone 5 mg ont été utilisés au jour 11 pour le traitement du syndrome de libération de cytokine de grade 3 (CRS). Il a présenté une GVHD aiguë cutanée de stade 3 dans le mois suivant la perfusion de cellules haplo-CAR-T 19, qui a été contrôlée avec 5 doses quotidiennes de méthylprednisolone 40 mg plus cyclosporine A 80 mg administrées à partir du jour 31 après la perfusion de cellules haplo-CAR-T 19. Cependant, 1 mois après l'obtention de la MRD-CR, sa maladie a présenté une progression floride avec une augmentation du nombre de WBC de 1,59 × 109 à 12,52 × 109/L et un pourcentage correspondant de blastes circulants de 1,39 à 67,37 % dans les 2 semaines; sa moelle osseuse a présenté une prolifération cellulaire très active avec 59,67 % de blastes ayant le modèle d'expression CD19+ CD34+ CD10+ CD22+ CD38+ CD58+ CD33- CD20- CD13- CD15-. Au même moment, des cellules haplo-CAR-T 19 non détectables et un chimérisme du donneur ont été documentés. Dans ce cas, d'autres thérapies, y compris les cellules TanCAR-T 19/22 plutôt que la chimiothérapie de sauvetage ou la réinjection de cellules CAR-T 19, pourraient être une option de traitement potentielle pour ce patient en raison de la faible réponse à la chimiothérapie de sauvetage et de la faible persistance des cellules CAR-T 19 infusées. Cependant, une charge tumorale plus élevée et un intervalle court après l'arrêt des stéroïdes augmentaient considérablement le risque d'échec de la génération de cellules CAR-T autologues; la progression floride de la maladie a rendu l'attente jusqu'à ce que les stéroïdes diminuent moins faisable. La thérapie par cellules TanCAR-T 19/22 dérivées du donneur était une approche optimale pour surmonter ce problème, mais comme on le sait, les thérapies par cellules haplo-CAR-T ne devaient pas être recommandées de manière routinière dans le cadre d'une GVHD préalable nécessitant des stéroïdes principalement en raison de la préoccupation accrue concernant le risque élevé de réactivation de la GVHD. Après un examen plus approfondi des avantages cliniques et des risques de la deuxième infusion de cellules haplo-CAR-T, il a été inscrit à notre protocole clinique compassionnel utilisant des cellules haplo-TanCAR-T 19/22. Son père a subi une aphérèse, et les cellules mononucléaires du sang périphérique (PBMC) ont été utilisées pour préparer les cellules TanCAR-T 19/22. Il a reçu une chimiothérapie de cytoréduction avec vindésine 4 mg et cinq doses quotidiennes de méthylprednisolone 80 mg et trois doses quotidiennes d'hydroxyurée 3 g suivies d'une chimiothérapie lymphodéplétrice avec idarubicin à une dose totale de 30 mg et de cyclophosphamide à une dose totale de 3 g. L'aspiration de moelle osseuse planifiée après la chimiothérapie susmentionnée et avant l'infusion de cellules haplo-TanCAR-T 19/22 n'a pas été réalisée en raison d'une faible observance du patient. Deux jours plus tard, il a été traité avec des cellules haplo-TanCAR-T 19/22 à une dose totale de 4,72 × 106 TanCAR-T 19/22 cellules par kilogramme (3,05 × 107 T cellules par kilogramme, 15% efficacité de transfection) administrée par fractionnement de la dose (D0, 30%); D1, 70%) pour des raisons de sécurité. Les matériaux et méthodes utilisés dans la production de TanCAR-T 19/22 ont été décrits précédemment [–], à l'exception de la construction du CAR et de la source de PBMC utilisées pour la fabrication des cellules TanCAR-T 19/22. TanCAR-19/22 était une molécule CAR en tandem, composée d'un scFv anti-CD22 dérivé de l'anticorps monoclonal de souris m971 [] et d'un scFv anti-CD19 dérivé de l'anticorps monoclonal de souris FMC63 [], réunis en tandem, de la charnière CD8α humaine et du domaine transmembranaire, et des domaines de signalisation CD137 et CD3ζ humains. Un schéma de TanCAR-19/22 est présenté à la figure a. Les PBMC utilisées pour la fabrication des cellules TanCAR-T 19/22 ont été collectées par le biais d'une leucoférese plutôt que par le biais de sang périphérique frais (PB). La cytométrie en flux a été utilisée pour la détermination de l'efficacité de transfection de TanCAR-19/22 et la quantification des cellules haplo-TanCAR-T 19/22 dans les échantillons cliniques en utilisant un fragment spécifique de biotine-SP-AffiniPure Goat Anti-Mouse IgG, F (ab') 2 (Jackson ImmunoResearch, États-Unis) et un anticorps PE Streptavidin (BD Biosciences, États-Unis). Les cellules haplo-TanCAR-T 19/22 dans les échantillons cliniques ont également été mesurées par qPCR comme décrit []. L'étendue de la greffe du donneur dans les échantillons cliniques a été évaluée en utilisant l'amplification des répétitions en tandem courtes et la PCR multiplex de marquage par fluorescence associée à l'électrophorèse capillaire, comme décrit []. Les taux d'interleukine sérique (IL)-2, IL-6, IL-8 et IL-10 et de facteur de nécrose tumorale α ont été analysés par lots comme décrit []. Le protocole de cellules BM avant haplo-TanCAR-T 19/22 a montré une prédominance de blastes avec une absence de précurseurs moelleux normaux. La cytométrie de flux de la moelle osseuse au jour 14 après la perfusion de cellules haplo-TanCAR-T 19/22 a indiqué qu'il y avait 0,73 % de blastes moelleux résiduels. Il est à noter que ces blastes leucémiques résiduels présentaient le profil d'expression CD34+ CD10+ CD22+ CD38+ CD33+ CD19− CD20−, qui n'a pas été détecté par cytométrie de flux au jour 28 en l'absence de traitement ultérieur. Compte tenu de la récupération incomplète des plaquettes et des neutrophiles absolus au jour 28, ce patient a obtenu une MRD-CRi au jour 28 après la perfusion. Il n'y avait aucune preuve de blastes dans la moelle osseuse, que ce soit par frottis de moelle osseuse ou par cytométrie de flux, à des points temporels successifs par la suite pendant 14 mois. La reconstitution de la moelle osseuse normale a eu lieu au jour 56, à l'exception du nombre de plaquettes qui n'a pas encore récupéré à un niveau de 36 × 109/L au moment de ce rapport. Le chimérisme du donneur a été établi au jour 14 après la perfusion et est resté stable par la suite. Après la perfusion, les cellules haplo-TanCAR-T 19/22 ont augmenté et ont atteint un niveau de 30,7 % des cellules T circulantes au jour 12, suivi d'une phase de contraction avec un faible niveau de 0,45 % des cellules T circulantes au jour 28. Cela a coïncidé avec l'élimination des cellules B circulantes qui étaient presque indétectables au jour 28 par cytométrie en flux. Les cellules haplo-TanCAR-T 19/22 étaient toujours mesurables avec un faible niveau de 2,29 % des cellules T circulantes et les cellules B circulantes n'avaient pas encore récupéré au moment de ce rapport. Les cellules haplo-TanCAR-T 19/22 étaient également présentes par cytométrie en flux à tous les points de temps d'évaluation de la réponse dans le moelle osseuse obtenue lors de l'évaluation de la réponse, et l'aplasie chronique des cellules B a été documentée. Une concordance globale entre l'expansion et la persistance des cellules haplo-TanCAR-T 19/22 dans le PB mesurée par cytométrie en flux et qPCR a été observée. Au moment de ce rapport, l'ADN TanCAR-19/22 restait détectable par qPCR avec 1134 et 396 copies par microgramme d'ADN dans le PB et le BM, respectivement. Après l'infusion de cellules haplo-TanCAR-T 19/22, il a présenté un CRS de grade 3 selon l'échelle de gradation UPenn [, ]. Une fièvre allant jusqu'à 38,8 °C est survenue dans les 24 heures suivant l'infusion de cellules haplo-TanCAR-T 19/22, a duré 11 jours et est devenue apyrétique le jour 12 après traitement avec une dose inférieure de tocilizumab à 160 mg (1,6 mg/kg) et d'étanercept à 50 mg le jour 8. Plusieurs cytokines sériques avaient considérablement augmenté 7 jours après l'infusion et étaient presque revenues aux valeurs initiales le jour 41, où les taux d'interleukine (IL)-6 ont atteint un pic de 3377 pg/mL (88 fois la valeur initiale) le jour 11. L'aspartate aminotransférase et la lactate déshydrogénase ont été significativement élevées 8 à 10 jours après l'infusion, atteignant respectivement 1529,1 U/L (38 fois la valeur initiale) et 2027,8 U/L (13 fois la valeur initiale) le jour 12, et sont revenues aux valeurs initiales le jour 21 avec un meilleur soutien. Il a également présenté une dysfonction de la coagulation avec un temps de thromboplastine partielle activée prolongé, des D-dimères élevés et des concentrations de fibrinogènes tombées, ainsi qu'une fuite capillaire avec une hypoalbuminémie de grade 2 malgré une supplémentation intensive en protéines pendant le CRS, qui s'est résolue le jour 23. La GVHD cutanée aiguë de stade 3 qui était sous contrôle a été réactivée et a rapidement progressé vers une GVHD cutanée de stade 4 avec de nouvelles ulcérations cutanées locales, en particulier dans la peau du scrotum et la muqueuse buccale, 11 jours après la perfusion de cellules haplo-TanCAR-T 19/22. La concentration de bilirubine totale sérique a augmenté de façon continue à partir du jour 12 et a atteint 134 μmol/L au jour 21. Compte tenu de la progression rapide des manifestations de la GVHD cutanée et de l'implication du foie, une dose plus faible de méthylprednisolone à 20 mg par jour en dose initiale, avec un ajustement ultérieur en vue d'équilibrer les avantages et les risques de l'immunosuppression systémique, a été administrée à partir du jour 21 et arrêtée au jour 39. L'éruption cutanée et la bilirubine totale sérique ont considérablement amélioré après ces traitements. Cependant, les manifestations de GVHD intestinale de stade 3, principalement la diarrhée, sont survenues à partir du jour 50, et la bilirubine totale sérique a de nouveau augmenté, suggérant une GVHD aiguë de grade 3. Seize doses de méthylprednisolone 20 mg par jour ont été administrées à nouveau à partir du jour 78, contrôlant significativement la diarrhée et la bilirubine totale sérique. Ce patient a ensuite présenté une GVHD chronique modérée principalement manifestée par une sclérodermie, une diarrhée et une perte de poids. Une thrombocytopénie persistante avec un nombre de plaquettes allant de 15 × 109 à 43 × 109/L sans transfusion de plaquettes a pu être reconnue comme une manifestation de GVHD chronique dans le cadre de la reconstitution de l'hématopoïèse normale. Le traitement immunosuppressif systémique a été réduit en deux mois avec 4 mg de méthylprednisolone tous les deux jours et 5 mg de méthotrexate une fois par semaine et 1 mg de sirolimus quotidiennement comme dose minimale d'entretien du jour 154 à la date du présent rapport, en maintenant la GVHD chronique sous bon contrôle.