Un homme blanc de 37 ans s'est présenté au service des urgences avec des douleurs thoraciques aiguës et une dyspnée entraînant une réduction marquée de la tolérance à l'exercice. Il a nié avoir perdu connaissance, avoir toussé ou avoir présenté d'autres symptômes infectieux et n'a présenté aucun symptôme de thromboembolisme veineux. Il n'avait pas d'antécédents personnels ou familiaux de thromboembolisme veineux ni de facteurs de risque identifiables. On lui avait prescrit de la fluoxétine à 60 mg par voie orale une fois par jour et de la prométhazine à 25 mg par voie orale la nuit pour une humeur dépressive et une insomnie. Il souffrait de douleurs dorsales mécaniques, mais n'avait pas d'autres comorbidités significatives. Il ne fume pas, consomme de l'alcool dans les limites recommandées, nie avoir consommé de drogues récréatives et travaille comme technicien lumière. Lors de l'examen, le patient était fébrile (température 37,8 °C), hypoxique (saturation en oxygène de 92 % en air ambiant), tachypneique (fréquence respiratoire de 24 respirations/minute), tachycardique (fréquence cardiaque de 120 battements/minute), et normotendu (pression artérielle de 132/84 mmHg). Il était alerte mais paraissait pâle, avec des bruits cardiaques normaux et aucun murmure n'a été entendu. L'auscultation thoracique était normale, et son abdomen était décrit comme mou et non sensible. Il n'y avait aucune anomalie lors de l'examen neurologique. L'électrocardiographie (ECG) a montré une tachycardie sinusale, une déviation de l'axe droit, des changements ischémiques dans les dérivations antérieures, et le phénomène S1Q3T3. Les résultats initiaux de laboratoire sont présentés dans le tableau. L'évaluation du d-dimère n'a pas été effectuée - nous supposons que la suspicion clinique de VTE était suffisamment élevée pour procéder directement à l'imagerie et au traitement empirique. L'échantillonnage des gaz du sang artériel effectué sur l'air ambiant a révélé une pO2 de 7,6 kPa, une pCO2 de 7,6 kPa, une concentration en ions hydrogène de 32 nmol/L, un excès de base de 0,7 mmol/L, un lactate de 1,36 mmol/L et une saturation en oxygène de 92%. Le patient a été testé négatif de manière routinière à la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) du coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2) lors de son admission, et il n'y avait aucune indication pour d'autres tests microbiologiques/ sérologiques. Le patient a été traité pour une embolie pulmonaire présumée avec de la tinzaparine sous-cutanée à 17 000 UI/mL et a ensuite subi une angiographie pulmonaire par tomographie par ordinateur (CTPA). La CTPA a confirmé une embolie pulmonaire majeure, avec une tension cardiaque droite aiguë associée et une dilatation du tronc pulmonaire. Le patient a été transféré à l'unité de soins intensifs pour surveillance et a poursuivi son traitement avec de la tinzaparine. L'échocardiogramme a confirmé les résultats de la CTPA, en démontrant un cœur droit dilaté avec une fonction ventriculaire droite altérée et une régurgitation tricuspidienne très légère. Le médecin en formation responsable de ses soins à ce moment a également demandé une tomographie par ordinateur (CT) de l'abdomen et du bassin de routine pour dépister une tumeur maligne. La tomographie par ordinateur de l'abdomen et du bassin a également été documentée dans le plan de gestion par deux médecins consultants différents. Le même médecin en formation a ensuite examiné le patient 48 heures plus tard et a documenté dans les notes de cas à ce moment que les directives de l'Institut national pour la santé et les soins d'excellence (NICE) datées de mars 2020 indiquaient de « ne pas proposer d'autres investigations pour une tumeur maligne chez les patients atteints d'EP non provoquée, sauf en cas de signes ou symptômes cliniques pertinents ». Malgré cela, le patient a procédé à une tomographie par ordinateur sans aucun symptôme ou signe suggérant une tumeur maligne. La justification de la procédure de tomographie par ordinateur n'est pas documentée dans les notes médicales et sera abordée dans la discussion du cas. La CT a révélé un thrombus étendu s'étendant de la veine iliaque externe gauche proximale dans la veine iliaque commune gauche et le long de la veine cave inférieure (VCI) jusqu'au niveau des veines rénales. Le rapport a également noté quelques ganglions para-aortiques proéminents au niveau des veines rénales et a suggéré qu'ils pouvaient être réactifs. Les organes abdominaux solides semblaient normaux, et un petit épanchement pleural du côté gauche a été noté. En raison d'une lymphadénopathie inexpliquée, un clinicien avisé a conseillé un examen testiculaire. Le patient ne s'examinait pas régulièrement, mais a nié des symptômes testiculaires. L'examen clinique était sans particularité, mais il a procédé malgré tout à un examen par ultrasons. L'échographie a montré plusieurs lésions hypoéchogènes et hétérogènes identifiées dans le testicule droit, la plus grande mesurant 1,7 cm. Il y avait une vascularisation au sein de ces lésions avec des apparences suggestives de malignité testiculaire. Le testicule semblait toutefois normal en taille, ce qui a confirmé les résultats de l'examen clinique. À la suite d'une discussion avec le service d'urologie local, une évaluation des marqueurs tumoraux a été réalisée, qui a révélé une lactate déshydrogénase (LDH) élevée à 449 U/L (intervalle de référence 0-250 U/L) avec une gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et une alpha-foetoprotéine (AFP) dans les limites de la normale. Le diagnostic différentiel était un cancer testiculaire métastatique d'origine germinale ou un lymphome. Un diagnostic tissulaire serait nécessaire pour confirmer le diagnostic et orienter le traitement; toutefois, l'orchidectomie a été compliquée par la nécessité d'une anticoagulation dans le contexte d'une maladie thromboembolique significative. À la suite d'une discussion multidisciplinaire, le patient a été renvoyé à la maison pour poursuivre un traitement anticoagulant avec de la tinzaparine avec un plan d'orchidectomie différée après réduction de la charge de caillot. Sur les conseils du service d'hématologie, la tinzaparine a été remplacée par de l'énoxaparine sous-cutanée en raison de taux anti-Xa sous-thérapeutiques après renvoi. La dose a été ajustée à plusieurs reprises; au moment de la rédaction du présent rapport, le patient continue de prendre de l'énoxaparine 140 mg deux fois par jour. Les autres médicaments administrés étaient le co-codamol 30/500 par voie orale en fonction des besoins pour le traitement de la douleur, l'allopurinol 300 mg une fois par jour par voie orale pour réduire le risque de syndrome de lyse tumorale spontané, et les médicaments pré-admission du patient: la fluoxétine 60 mg une fois par jour par voie orale et la prométhazine 25 mg une fois par jour par voie orale, qui ont tous été poursuivis à long terme. La durée de l'anticoagulation n'avait pas encore été déterminée au moment du renvoi, dans l'attente du traitement du cancer et du suivi en temps voulu. Malheureusement, une nouvelle imagerie 20 jours après la présentation a montré une progression du thrombus de la veine cave inférieure et des anomalies persistantes de remplissage de l'artère pulmonaire, correspondant à une embolie pulmonaire. L'insertion d'un filtre de la veine cave inférieure a été réalisée pour faciliter une orchidectomie droite, qui a révélé un séminome de 35 mm avec invasion du rete testis et des tissus mous hilaire. L'orchidectomie a été compliquée par un hématome scrotal, qui a été évacué chirurgicalement. Une nouvelle tomodensitométrie a montré que l'adénopathie aortocavale avait augmenté de volume par rapport aux précédentes tomodensitométries. À la suite d'une discussion multidisciplinaire, la maladie du patient a été classée en stade 2A de séminome et la décision a été prise de procéder à une radiothérapie adjuvante (30 Gray en 15 fractions), qui a été achevée en décembre 2020. Moins d'un mois plus tard, une nouvelle tomodensitométrie abdominale a été réalisée pour évaluer la charge de thrombus avant le retrait du filtre IVC. Malheureusement, elle a montré de multiples métastases pulmonaires et hépatiques. La décision a été prise de procéder à une chimiothérapie par bléomycine, étoposide et platine (cisplatine) (BEP), dont le patient a terminé quatre cycles en avril 2021. Une nouvelle tomodensitométrie a montré une bonne réponse à la chimiothérapie, et le patient se porte bien. Il continue une anticoagulation thérapeutique avec l'énoxaparine et attend une évaluation par un spécialiste des services d'hématologie pour déterminer la durée du traitement.