Un Japonais de 34 ans, ayant des antécédents de gastrite ulcéreuse depuis 20 ans, utilisant régulièrement de l'ésoméprazole depuis 3 ans, sans allergies connues, et sans antécédents familiaux de maladie rénale ou oculaire, s'est présenté à son service d'urgence local avec des symptômes de fièvre de 2 jours à 40 °C, des maux de tête, des douleurs musculaires, une fatigue générale et des vomissements. Ces symptômes se sont développés 2 jours après une coupure au doigt avec un léger saignement dû à une blessure lors de son travail de plomberie. Un test rapide pour les antigènes A et B de la grippe a été négatif; en raison de la préoccupation d'une infection bactérienne, il a été traité avec de l'amoxicilline et de l'ibuprofène. Ses symptômes ne se sont pas améliorés pendant 5 jours, et il a été référé au service de neurologie d'un autre hôpital le 6e jour de la maladie. À l'admission, il était alerte. Les maux de tête et les douleurs cervicales étaient déclenchés par ses mouvements. Sa température était de 38,5 °C, sa fréquence cardiaque de 88 battements/minute, et sa tension artérielle de 133/69 mmHg. Bien que le doigt ne présentât aucune rougeur, aucun gonflement, ni abcès, l'examen physique révélait une lymphadénopathie cervicale et inguinale bilatérale avec une sensibilité. En tant que signes de méninges irritées, la raideur du cou était positive, et le signe de Kernig était positif à 60 degrés. Aucun autre déficit neurologique n'a été noté. Le nombre de globules blancs (WBC) était de 8200/mm3, avec 70 % de neutrophiles, 12,5 % de lymphocytes, 6,0 % d'éosinophiles, et 9,3 % de monocytes. La créatinine sérique (Cre) était de 0,91 mg/dL (80 μmol/L), et l'urée sanguine était de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). La vitesse de sédimentation érythrocytaire était de 55 mm/heure, et la CRP était de 11,58 mg/dL (1/μL) sans rougeur des globules rouges, le taux de glucose était de 3,66 mmol/L (66 mg/dL) [taux de glucose plasmatique de 5,55 mmol/L (100 mg/dL)], et la protéine était de 0,31 g/L (31 mg/dL); aucun organisme n'a été observé sur la coloration Gram. Aucun développement bactérien n'a été détecté dans les bouteilles de CSF et dans les bouteilles de sang. Puis, le traitement oral avec 500 mg/jour de lévofloxacine a été initié le 6e jour de la maladie. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), à savoir les suppositoires de diclofenac sodique à 25 mg, ont également été administrés trois fois par jour pendant une semaine jusqu'à la disparition de la fièvre élevée le 13e jour de la maladie. Après l'initiation du traitement, contrairement à l'amélioration des signes et paramètres inflammatoires, la fonction rénale s'est détériorée. Les taux de CRP étaient de 11,58, 9,01, et 0,67 mg/dL, et les taux de créatinine étaient de 0,98, 1,28, et 2,74 mg/dL le 6e, 9e, et 17e jour, respectivement. Le nombre de globules blancs était de 10 600/mm3, avec une légère élévation de 12,5 % d'éosinophiles (valeur de référence < 6,0 %) le 11e jour. Il n'y avait pas de rupture de la peau aux extrémités. La lévofloxacine et l'ésoméprazole ont été arrêtés le 17e jour, et la réduction rapide de la fonction rénale a incité un transfert vers notre hôpital le 20e jour de la maladie pour une évaluation et un traitement ultérieurs. À l'admission, il n'avait pas de fièvre et ne se plaignait pas. Il n'y avait pas de gain de poids ou de pétéchies aux jambes, et la lymphadénopathie cervicale et inguinale bilatérale avait diminué avec peu de sensibilité. Les examens de laboratoire ont montré un nombre de globules blancs de 10 000/mm3, avec 60 % de neutrophiles, 25 % de lymphocytes, 8,0 % d'éosinophiles, et 4,0 % de monocytes. La vitesse de sédimentation érythrocytaire était de 22 mm/heure, et la CRP était de 0,85 mg/dL, la créatinine était de 2,09 mg/dL (185 μmol/L), l'urée sanguine était de 27,3 mg/dL (9,4 mmol/L), l'alpha-2-microglobuline était de 3,8 mg/L (valeur de référence < 2,0 mg/L), les pétéchies étaient de 1589 μg/L (valeur de référence < 229 μg/L), et la N-acétyl-β-d-glucosaminidase (NAG) était de 7,9 IU/L (valeur de référence < 6,9 IU/L). Les résultats des tests de laboratoire ont montré que les taux de sodium, de potassium, de chlorure, de calcium, de protéines totales, d'albumine, d'aspartate aminotransférase (AST), d'alanine aminotransférase (ALT), et d'acide urique étaient normaux. La IgG était de 1073 mg/dL, l'immunoglobuline A (IgA) était de 129 mg/dL, et l'IgM était de 78 mg/dL. L'urine restait négative pour glucose et protéine, et le sédiment contenait 0-1 globule blanc et 0-1 globule rouge par champ de haute puissance. La mesure de la créatinine c était de 1,79 mg/dL (valeur de référence 0,57-1,01 mg/dL), et le taux de filtration glomérulaire (GFR) était de 61 ml/min/m2. Sa fraction d'excrétion de sodium (FeNa) était élevée à 2,1 % (valeur de référence < 1 %). L'échographie rénale révélait un taux normal d'indice de résistance. Une biopsie rénale percutanée réalisée le 22e jour de la maladie a révélé une distribution focale ou en ceinture de nombreux infiltrats cellulaires mononucléés dans l'interstitium, associés à une atrophie tubulaire focale, un oedème tubulo-interstitiel et une glomérulonéphrite modérée. L'inflammation interstitielle diffuse modérée était composée de lymphocytes et d'éosinophiles avec une fibrose modérée. Quatre granulomes interstitiels composés de lymphocytes, de cellules plasmatiques, de macrophages, de cellules épithéliales et de cellules géantes multinucléées ont été identifiés. Les structures glomérulaires et vasculaires étaient bien préservées. L'immunofluorescence n'a révélé aucune présence d'IgG, d'IgA, d'IgM ou de complexes immuns. La coloration acide rapide pour Mycobacterium était négative, et la coloration de Grocott pour la détection des champignons était également négative. Le taux d'ACE était normal (11,4 U/L) (valeur de référence: 8,3-21,4 U/L). La radiographie thoracique et la tomographie par ordinateur n'ont révélé aucune masse anormale, ni aucune lymphadénopathie médiastinale ou hilaire dans le poumon. La scintigraphie au gallium n'a révélé aucune accumulation anormale. Les résultats des tests de Saxon étaient normaux (5,10 g/2 minutes) (valeur de référence: > 2,00 g/2 minutes). Les anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, anticorps anti-nucléaires (ANA), anti-SS-A/SS-B, anti-beta-2GPI, anti-RNP, anti-Sm, anti-ADN double brin, anti-ADN simple brin, anti-Scl70 et anticorps anti-membrane basale glomérulaire étaient négatifs. Le taux d'IgG4 était normal, le récepteur soluble de l'IL-2 était de 1050 U/mL (valeur de référence: 157-474 U/mL), et les anticorps spécifiques anti-Chlamydia IgG, IgA et IgM n'indiquaient pas une infection récente. Les sérologies pour les virus de l'immunodéficience humaine (VIH) 1 et 2, l'hépatite B et l'hépatite C étaient négatives. L'anticorps anti-Treponema pallidum était négatif, les sérologies pour l'Epstein-Barr (EBV), les oreillons et le cytomégalovirus (CMV) n'étaient pas compatibles avec une infection aiguë. Conformément à ces résultats, nous avons diagnostiqué le patient comme souffrant d'une néphrite interstitielle granulomateuse. Le 29e jour de la maladie, des douleurs oculaires, une hyperémie conjonctivale, une sensibilité, une photophobie et une vision floue sont apparues dans les deux yeux. La meilleure acuité visuelle corrigée (BVA) était de 1,2 dans l'œil droit et de 1,5 dans l'œil gauche. Les pressions intraoculaires étaient normales (11 mmHg dans l'œil droit et 14 mmHg dans l'œil gauche) avec une chambre antérieure profonde. L'examen à la lampe à fente a révélé une iritis et des précipités kératiques (précipités inflammatoires de l'endothélium cornéen) dans les deux yeux. Les cellules de la chambre antérieure étaient de 1+ dans l'œil droit et de 0,5+ dans l'œil gauche. L'examen ophtalmologique à la lampe à fente a révélé que la rétine et le corps vitré avaient des résultats non spécifiques. Aucune fièvre et aucune lymphadénopathie n'ont été observées. Par conséquent, le diagnostic de néphropathie tubulo-interstitielle aiguë et de syndrome d'uvéite bilatérale (TINU) a été posé, et une thérapie ophtalmique stéroïde a été initiée. Les symptômes d'uvéite, de douleur oculaire, de rougeur et de vision floue ont disparu en 1 semaine. Les précipités kératiques ont été réduits en 1 semaine et ont disparu en 2 semaines. Son taux de créatinine sérique a progressivement augmenté à 1,29 mg/dL le 44e jour de la maladie sans aucune intervention médicale systématique, et une thérapie stéroïde systémique n'a pas été fournie tout au long de la maladie. L'élévation modérée des éosinophiles a également progressivement diminué. Le pourcentage d'éosinophiles périphériques/nombre total de WBC était de 8,0 %/10000, 11,6 %/6700, et 5,0 %/7600 le 20e, 24e et 44e jour de la maladie, respectivement. Pour exclure la toxoplasmose, qui pourrait également se développer en lymphadénopathie, méningite et uvéite, les titres d'IgG et d'IgM spécifiques de Toxoplasma ont été évalués au jour 37 de la maladie et se sont révélés positifs à 219 IU/mL (valeur de référence < 6 U/mL) et 4,2 IU/mL (valeur de référence < 0,8 U/mL) respectivement. Il avait un chien comme animal de compagnie, mais pas de chat. Malgré la positivité de l'anticorps IgM de Toxoplasma, l'uvéite bilatérale a bien répondu à la thérapie stéroïde ophtalmique, la lymphadénopathie a disparu et aucun signe de méningite n'a été observé. Nous avons décidé qu'une thérapie antimicrobienne n'était pas nécessaire et il a été renvoyé à la maison au jour 44 de la maladie. Le test de stimulation lymphocytaire induite par le médicament (DLST) ou le test de transformation lymphocytaire (LTT), effectué par un service de tests de diagnostic clinique basé sur le commerce (SRL, Inc., Tokyo, Japon), a confirmé que le patient avait un score de stimulation négatif (SI) pour le lévofloxacine, l'ésoméprazole, la ceftriaxone et l'amoxicilline, tandis qu'il avait un score de SI élevé exclusivement pour le diclofénac sodique de 207 % (valeur de référence < 180 %). Après le traitement, la récidive de l'uvéite n'a pas été détectée, et l'administration d'un stéroïde ophtalmique a été arrêtée après 2 mois d'utilisation. Cependant, le titre d'IgM de Toxoplasma est resté à un niveau élevé pendant 6 mois supplémentaires; nous ne savions pas si l'infection par Toxoplasma était impliquée dans ce syndrome TINU. Pour répondre à la question, un test d'avidité d'IgG de Toxoplasma a été effectué avec un échantillon de sérum du jour 20 de la maladie conservé au congélateur, et avec un échantillon de sérum frais du jour 239 de la maladie. Le test a été effectué par une société de laboratoire (SRL) utilisant Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) selon le protocole du fabricant. En bref, la densité optique (DO) indiquant l'IgG de Toxoplasma dans le sérum a été mesurée par un test ELISA après dissociation du lien entre l'anticorps et l'antigène. L'urée a été utilisée comme agent de dissociation. L'antigène cible de l'ELISA a été purifié à partir de la souche RH de Toxoplasma gondii. L'indice d'avidité (IA) a été mesuré par le rapport de la DO (traitée par l'agent de dissociation) à la DO (non traitée par l'agent de dissociation). L'IA de l'IgG des échantillons ci-dessus était de 0,62 (jour 20) et de 0,66 (jour 239) (valeur de référence: IA faible < 0,4, IA moyenne 0,4 ≤ IA < 0,5, IA élevée 0,5 ≤ IA), indiquant une infection chronologique distante de plus de 5 mois avant le début de la fièvre. Par conséquent, nous avons déterminé que la pathogenèse du syndrome TINU dans notre cas n'était pas impliquée dans une infection récente par Toxoplasma. Aucune récurrence de dysfonction rénale n'a été observée au cours des 18 mois de suivi; les taux sériques de créatinine étaient de 1,21, 1,03, et 1,04 mg/dL les jours 71, 92, et 239 de la maladie, respectivement. La microglobuline bêta-2 urinaire a été réduite à 234 μg/L (valeur de référence < 229 μg/L) le jour 204 de la maladie. Le typage HLA a montré HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302, et HLA-DQB1 0604, dont aucun n'a été rapporté comme ayant une forte association avec le syndrome TINU.