En 2015, une femme de 26 ans en bonne santé a présenté un malaise général et des maux de tête. L'évaluation en laboratoire a révélé un nombre total de globules blancs (WBC) de 121,2 × 109/L (référence (RR) 4,0-11,0 × 109/L) avec 3 % de basophiles, 4 % d'éosinophiles et 1 % de myéloblastes circulants. Le taux d'hémoglobine (Hgb) était de 11,9 g/dL (RR 11,4-15,0 g/dL). Une échographie abdominale a révélé une rate légèrement élargie mesurant 14 cm de longueur crânio-caudale, avec un score de survie à long terme (ETLS) EUTOS de 0,86 indiquant un risque faible. L'échantillon de biopsie de moelle osseuse a montré une moelle osseuse cellulaire à 100 % avec une hyperplasie myéloïde marquée (rapport myéloïde: érythroïde (M: E) de 20: 1), éosinophilie (10 %), basophilie (3 %) et < 5 % de myéloblastes. L'analyse chromosomique et l'analyse par hybridation in situ fluorescente ont révélé la présence du chromosome Ph dans 94 % des cellules. L'analyse chromosomique a également identifié un polymorphisme chromosomique commun, inv9 (p12q13), présent dans toutes les cellules en métaphase sans signification clinique.RT-qPCR pour le transcrit de fusion BCR::ABL1 p210 était de 158,015 %. Sur la base de ces résultats, la patiente a été diagnostiquée CP-CML. Son traitement complexe et ses réponses moléculaires sont décrits dans la figure. Initialement traitée avec de l'hydroxyurée pendant 4 jours, elle a ensuite commencé un traitement par nilotinib. Après 9 mois de traitement, BCR: ABL1 était de 12,882 % et le nilotinib a été arrêté en raison d'une numération globulaire complète (CBC) montrant une pancytopénie avec un WBC de 2,3 × 109/L, un ANC absolu de 1,6 × 109/L (RR 1,8-7,8 × 109/L), une hgb de 8,8 g/dL et un nombre de plaquettes de 59 × 109/L (RR 143-382 × 109/L). La biopsie de la moelle osseuse a révélé une aplasie liée au TKI. L'analyse de la mutation du domaine kinase BCR: ABL1 était négative. Après 2 mois sans traitement et une amélioration de la numération globulaire complète, notre patiente a commencé un traitement par dasatinib à 100 mg par jour. Son BCR: ABL1 a atteint un nadir de 4,4 % après 4 mois, mais le dasatinib a été arrêté en raison d'une anémie transfusionnelle et d'une thrombocytopénie. Malgré la récupération de la numération globulaire complète après le traitement, son BCR: ABL1 a continué à augmenter, atteignant 60-88 %. La patiente et les prestataires de soins ont déterminé qu'une dose réduite de dasatinib ne suffirait probablement pas à contrôler la maladie, car ils n'étaient pas en mesure de procéder à la dose complète. En conséquence, elle a été transférée à l'imatinib 400 mg par jour après six mois sans TKI. Au cours des 26 mois suivants, elle a été intermittent adhérente à l'imatinib. Malgré l'obtention d'une réponse moléculaire majeure, elle a été transférée à bosutinib en raison de troubles gastro-intestinaux insupportables. Elle a été traitée avec bosutinib pendant 7 mois avant de passer à l'omacétaxine en raison d'une réponse inadéquate. L'analyse de la mutation n'a pas été révélatrice. Elle a été évaluée pour une greffe de cellules souches allogéniques et avait un donneur non apparenté ayant un antigène leucocytaire humain complètement compatible, mais elle n'a jamais poursuivi le traitement en raison de la peur. Après 2 semaines de traitement par omacétaxine, la patiente a subi une fracture mandibulaire nécessitant de multiples interventions chirurgicales. Elle a été perdue de vue pendant 1 an, mais une fois qu'elle a rétabli les soins, elle a été transférée à une dose réduite de nilotinib pendant 1,5 ans. En avril 2022, elle a présenté une pancytopénie de début (Hb 8,8 g/dL, ANC 1,2 × 109/L, plaquettes 22 × 109/L), un WBC normal (4,2 × 109/L), soulevant des préoccupations quant à la toxicité du médicament. Le nilotinib a été rapidement arrêté et un examen de la moelle osseuse a été effectué. Les frottis aspirés de moelle osseuse étaient hémodilués mais présentaient une prédominance de cellules érythroïdes, sans dysplasie ou augmentation des myéloblastes ou pronoblastes. La coloration au fer a révélé la présence de fer de réserve sans sidéroblastes annulés. La biopsie de moelle osseuse a révélé une moelle hypercellulaire (90 %) avec une augmentation importante des cellules érythroïdes avec un rapport M: E inversé de 1: 10. Les cellules érythroïdes et myéloïdes présentaient une gamme complète de maturation. Les mégacaryocytes étaient présents en nombre normal avec une morphologie non remarquable. L'analyse par immunohistochimie (IHC) a mis en évidence la prolifération de cellules érythroïdes matures (90 % de la cellularité de la moelle osseuse) par coloration CD71 et de précurseurs érythroïdes (10 % des cellules érythroïdes) par coloration E-cadhérine. La TP53 a présenté un profil de type sauvage dans les cellules érythroïdes. La coloration CD61 a mis en évidence des mégacaryocytes de morphologie variable. Les blastes CD34-positifs n'ont pas augmenté, et la coloration réticuline a révélé une fibrose réticuline de grade 2/3 (non représentée). La transformation de la LMC en leucémie érythroïde pure (PEL) a été écartée en raison de l'absence de pré-érythroblastes élevés, de la non-présence de dysplasie morphologique et de la non-présence de la mutation TP53 par IHC. De manière surprenante, l'analyse chromosomique a révélé la présence de t(9;22) (q34;q11.2) dans 19 des 20 cellules en métaphase, ainsi que la variante du polymorphisme chromosomique inv9 (p12q13) détectée précédemment. Le niveau de l'IS BCR:ABL1 était de 20,7 %. La NGS complète réalisée par FoundationOne a confirmé le transcrit de fusion BCR::ABL1 (p210) sans détection d'autres variantes pathogènes. Le diagnostic de la variante érythroïde de la LMC a été confirmé sur la base du chromosome Ph définissant la maladie. Le patient continue de refuser la greffe de cellules souches et adhère sporadiquement à une dose réduite d'asciminib, souffrant actuellement d'une anémie dépendante des transfusions.