Une patiente primigravide de 25 ans a été référée d'un centre de santé voisin à l'hôpital HEAL Africa, un hôpital tertiaire multidisciplinaire pour la prise en charge d'un abdomen aigu à 33 semaines de gestation. Sa principale plainte était une douleur abdominale sévère associée à chaque mouvement fœtal pendant une période d'une semaine avant son admission au centre de santé de référence. Parmi les autres traitements non documentés, la patiente avait été traitée avec des spasmolytiques et des hématiniques, mais sans soulagement de sa douleur. Le 30 août 2019, lorsque l'état de la patiente s'est aggravé, la décision a été prise de la transférer pour des soins supplémentaires. Elle s'est présentée à l'unité des urgences de l'hôpital à la même date à 21h30. Son premier et deuxième trimestres avaient été sans complication. Elle avait reçu des soins prénataux dans une clinique voisine où elle avait été traitée avec des antihelminthiques, des suppléments de fer et d'acide folique, ainsi que des antipaludéens prophylactiques, conformément aux normes recommandées. La patiente n'avait pas eu d'échographie obstétricale. Il n'y avait pas d'antécédents de symptômes suggérant des maladies sexuellement transmissibles telles que des pertes vaginales ou des ulcères génitaux. en ce qui concerne la durée de son cycle, elle saignait généralement pendant 3 jours par cycle et niait toute douleur ou passage de caillots pendant les menstruations. Les dates de ses dernières menstruations normales étaient inconnues. Les antécédents médicaux étaient notables pour la malaria avec deux admissions antérieures dans une clinique voisine. Il n'y avait pas d'antécédents de maladies chroniques telles que l'hypertension, le diabète sucré, l'asthme ou la drépanocytose, et la patiente ne prenait aucun médicament en permanence. Elle n'avait jamais été testée pour le VIH. Elle n'avait jamais subi de myomectomie ou toute autre procédure chirurgicale et n'avait pas d'antécédents de transfusion sanguine. Il n'y avait pas d'antécédents de participation à la circulation routière ou d'autres accidents. En ce qui concerne les antécédents sociaux, la patiente était la troisième née dans une famille de cinq enfants. Ses parents et ses frères et sœurs étaient vivants et en bonne santé. Il n'y avait pas d'antécédents familiaux de maladies chroniques. La patiente était une femme au foyer mariée et ne fumait pas de cigarettes ni ne buvait d'alcool. En résumé, il s'agissait d'une primigravide en bonne santé de 25 ans qui a été admise avec un antécédent d'une semaine de douleurs abdominales sévères associées à des mouvements fœtaux à 33 semaines de gestation dans une grossesse par ailleurs non compliquée. L'examen physique du patient a révélé une mauvaise apparence. Les signes vitaux étaient les suivants: fréquence cardiaque de 99 battements par minute, tension artérielle de 120/69, fréquence respiratoire de 22 respirations par minute, saturation en oxygène de 98 % en air ambiant et température de 36,90 C. Le pouls du patient était régulier et de volume normal. Un battement apical a été noté dans le 5e espace intercostal avec un S1 et un S2 normaux à l'auscultation. L'expansion thoracique était symétrique et les bruits respiratoires étaient normaux avec une bonne entrée d'air bilatérale. L'abdomen était symétrique mais tendu sans cicatrices chirurgicales. Les stries gravidaires et la ligne noire étaient visibles. La palpation abdominale était très sensible, en particulier dans la région péri-umbilicale et associée à chaque mouvement fœtal. La palpation du foie, de la rate et des reins était limitée en raison de la sensibilité de la patiente. La hauteur du fond utérin n'était pas bien délimitée mais était estimée à 28/40 semaines. Il n'y avait pas de contractions palpables, mais une sensibilité abdominale marquée a été notée pendant le mouvement fœtal. Les parties fœtales n'étaient pas facilement palpables à travers la paroi abdominale. En outre, la présentation fœtale et la position fœtale n'étaient pas facilement appréciées à l'examen physique. Un cœur fœtal régulier de 148 battements par minute a été ausculté dans le mésogastrium. L'examen de la vulve et du vagin était normal. Le col était long, postérieur et non excitable. L'os était fermé. Aucune décharge anormale n'a été notée. Un diagnostic d'abdomen aigu au cours du troisième trimestre de la grossesse a été posé et une péritonite aiguë a été suspectée. Le diagnostic différentiel comprenait une perforation appendiculaire ou autre de l'intestin. La patiente a été admise à l'hôpital. Une échographie d'urgence a montré une seule grossesse viable à 33 semaines de gestation avec un placenta bas et un oligoamnios. L'hémoglobine initiale était de 8,1 g/dl avec un hématocrite de 22,6 %. Après obtention d'un accès intraveineux, des fluides intraveineux et une gestion initiale de la douleur ont été démarrés. Le patient a été conseillé et a consenti à une laparotomie d'urgence. Elle a été emmenée en salle d'opération et a reçu une anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Un obstétricien et un chirurgien général ont été appelés pour le cas. Une incision sous-umbilicale a été pratiquée et prolongée au-dessus du nombril. En entrant dans la cavité abdominale, une énorme masse rougeâtre a été identifiée. Des parties fœtales étaient visibles à travers les membranes délimitant la masse. Il y avait peu de liquide amniotique taché de méconium autour du bébé. Après ouverture digitale de la masse, un bébé de sexe féminin de 2000 g en position longitudinale avec la tête dans le bassin maternel a été livré [Fig. ]. Les scores APGAR étaient de 8, 6 et 9 à 1, 5 et 10 minutes respectivement. Le bébé a été immédiatement emmené en néonatologie pour un examen approfondi par l'équipe de pédiatrie et a été trouvé en bonne santé sans anomalies congénitales. Une exploration minutieuse de l'abdomen a révélé un placenta implanté sur le grand omentum et sur le mésentère de l'intestin grêle [Fig. ]. Il n'y avait pas de plan de clivage et toute manœuvre pour retirer le placenta était susceptible de saigner. Il a été décidé de laisser le placenta en place. Les membranes ont été décollées et le cordon ombilical a été coupé près de son insertion placentaire. La patiente est restée stable sur le plan hémodynamique tout au long de l'opération et aucune complication n'a été notée. Cependant, elle a reçu une unité de transfusion de sang total. La patiente a été admise au service post-partum après avoir été complètement réveillée et a commencé à recevoir des antibiotiques et des analgésiques par voie parentérale pendant 3 jours, après quoi elle a été transférée à un traitement oral. La patiente a également commencé à recevoir des hématines. Des ultrasons hebdomadaires ont été planifiés ainsi que des mesures quantitatives en série de bêta-HCG pour évaluer l'état du placenta. La patiente est restée stable pendant la période post-opératoire. Sa première échographie post-partum a montré un placenta intra-abdominal dans la région hypogastrique s'étendant jusqu'aux fosses iliaques gauche et droite avec des preuves de vascularisation sur Doppler. Un détachement partiel du placenta a été noté avec deux poches d'hématome péri-placentaire encapsulé ayant des diamètres maximaux de 9,39 cm et 6,78 cm chacun. L'utérus antéversé, antéfléchi et vide a été bien visualisé et la bêta-HCG sérique était > 1500 IU/ml. Au cours de la deuxième semaine postopératoire, la patiente ne présentait aucune plainte majeure. L'échographie a de nouveau révélé un placenta intra-abdominal dans l'hypogastrium, au-dessus de l'utérus, avec un hématome péri-placentaire encapsulé de 8,41 cm de diamètre le plus long. L'utérus restait vide, antérolatéral, antéflexé. La concentration sérique de bêta-HCG était de 653,9 IU/ml. La patiente continuait de se rétablir et le bébé semblait en bonne santé. La mère a été renvoyée chez elle sous antibiotiques prophylactiques pendant 1 semaine avec un suivi prévu à la fin de la 6e semaine post-partum.