Notre patient était un homme de 47 ans qui s'est présenté à notre hôpital avec des antécédents de plusieurs mois de douleurs croissantes au bras gauche, douleurs thoraciques, dyspnée à l'effort, toux sèche occasionnelle et une perte de poids de 2,3 kg au cours des trois mois précédents. Un examen physique a révélé 4 des 5 faiblesses de l'extrémité supérieure gauche, mais aucune autre anomalie. Il a subi une tomodensitométrie du thorax, qui a montré une grande masse du lobe supérieur gauche mesurant 6,4 cm × 3,3 cm, enveloppant les gros vaisseaux et envahissant le corps vertébral T3. Une biopsie thoracoscopique assistée par vidéo de la masse du lobe supérieur gauche a été positive pour un carcinome non à petites cellules. Plusieurs ganglions lymphatiques médiastinaux, y compris les stations L2, L4, L5 et L7, ont été négatifs pour la tumeur. Une tomographie par émission de positrons (TEP) a montré une absorption hypermétabolique dans la masse, mais aucune métastase médiastinale ou distante. Le patient a été diagnostiqué avec un cancer du poumon de stade IIIA T4, N0, M0 sur la base du manuel de stadification du cancer de l'AJCC, septième édition, critères du système de stadification []. Il a été proposé au patient de participer au protocole 0617 du groupe d'oncologie de radiothérapie (RTOG), et il a consenti. Il a été randomisé pour recevoir 74 Gy de radiothérapie utilisant des fractions quotidiennes conventionnelles de 2 Gy avec carboplatine et paclitaxel concomitants, suivis par une consolidation de carboplatine et paclitaxel. Il a été évalué par un chirurgien orthopédique (JH) pour l'implantation de marqueurs de référence pour IGRT en raison de la proximité de la tumeur avec la moelle épinière. Les marqueurs ont été placés en salle d'opération avec guidage fluoroscopique. Un kit de marqueurs de référence disponible dans le commerce (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA) a été utilisé, avec des marqueurs en or de 1,2 mm × 3 mm pré-chargés dans des aiguilles de placement stériles de calibre 17. Le patient a été sédaté sous anesthésie générale. Une aiguille de biopsie de moelle osseuse Jamshidi de calibre 13 (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) a été insérée dans le pédicule du corps vertébral T2. L'aiguille pré-chargée contenant le marqueur de référence a été insérée à travers le trochar de la vertébroplastie, et le marqueur en or a été déployé dans l'os. De la cire osseuse a été utilisée pour sécuriser les marqueurs en place. Cette procédure a été répétée pour les corps vertébraux T3 et T4. Le patient a ensuite été renvoyé chez lui. Le seul effet secondaire qu'il a rapporté de la procédure était une douleur modérée aux sites chirurgicaux, qui a duré trois jours et a été contrôlée avec des médicaments contre la douleur en vente libre. Le patient a subi une simulation par tomodensitométrie pour la planification de la radiothérapie avec l'utilisation d'un moule en mousse Alpha Cradle personnalisé et d'un wingboard (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, États-Unis) vérifié pour l'immobilisation. Des tomodensitogrammes du patient ont été pris pendant l'inspiration, l'expiration et la respiration libre. Les images de simulation par tomodensitométrie ont été fusionnées avec les images de TEP pour aider à la délimitation de la cible. Le volume tumoral brut a été décrit pendant l'inspiration, l'expiration et la respiration libre et fusionné pour former un volume cible intégré. Une marge d'expansion de 5 mm a été utilisée pour créer un volume cible clinique (VCC). Une expansion supplémentaire de 5 mm a été utilisée pour créer un volume cible de planification (VCP). Les marges du VCC et du VCP ont été diminuées dans les zones osseuses pour limiter la propagation microscopique de la maladie et le mouvement des organes dans cette zone. Un plan de traitement IMRT à cinq faisceaux a été conçu pour fournir une couverture de 95 % du PTV avec une dose prescrite de 74 Gy administrée à 2 Gy par fraction. La dose maximale au niveau de la moelle épinière était de 48,54 Gy, avec une distribution de dose concave et une forte diminution de la dose dans la zone d'invasion du corps vertébral. La figure montre la forte diminution de la dose de traitement de 74 Gy (rouge) à la dose de tolérance approximative de la moelle épinière de 50 Gy (violet). Le volume de poumon recevant 20 Gy était de 17 %. Le plan de traitement, y compris les paramètres de dose de poumon, de cœur et d'œsophage, était conforme aux spécifications du protocole RTOG 0617. Le traitement a été administré sur une machine Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) en utilisant une imagerie quotidienne en kilovolts (KV), ce qui nous a aidé à visualiser clairement les marqueurs de référence. La position des marqueurs de référence a été marquée sur le DRR et superposée à l'image KV prise sur la machine de traitement, et des déplacements appropriés ont été effectués. Des corrections ont été apportées dans les directions verticale, longitudinale et latérale, comme indiqué. Les valeurs de déplacement, médianes et moyennes sont rapportées dans le Tableau. La migration des marqueurs de référence n'a pas été notée pendant le traitement du patient. Le patient a constaté une amélioration de la douleur et de la force du bras gauche trois semaines après le début du traitement par radiothérapie. Il a développé une œsophagite de grade 2 vers la fin du traitement par radiothérapie, qui a été contrôlée par une modification du régime alimentaire et du sucralfate au besoin. Son œsophagite a disparu quatre semaines après la fin du traitement. Une tomodensitométrie du thorax et de l'abdomen obtenue 10 mois après le traitement par radiothérapie a montré une asymétrie stable des tissus mous dans le médiastin, sans preuve de récidive ou de maladie métastatique. À sa visite de suivi d'un an, le patient a déclaré une dyspnée de grade 1 à l'effort, mais était par ailleurs asymptomatique.