Un homme de 83 ans ayant des antécédents médicaux de deux infarctus du myocarde, une maladie pulmonaire obstructive chronique et une hyperlipidémie s'est présenté au service des urgences peu avant minuit avec des douleurs thoraciques aiguës, des nausées et une dyspnée. Le patient déclare avoir eu des malaises thoraciques et une intolérance alimentaire au cours de la semaine passée, mais que ses symptômes étaient bien pires ce soir-là. Il ne mentionne aucun événement déclencheur, aucun traumatisme récent ni aucun facteur aggravant. À l'examen, il semble mal à l'aise, anxieux et se trouve dans une position semi-tripode. Les signes vitaux sont pertinents avec une fréquence cardiaque de 144, une tension artérielle systolique de 180 s et une saturation en oxygène de 89 % sur 1 L O2 par canule nasale. Il est à noter que le patient pesait 67,2 kg et mesurait 173 cm. L'examen du dossier a révélé qu'il avait perdu environ 4 kg (le dernier poids enregistré dans le dossier était de 71,2 kg) depuis sa dernière visite médicale. L'examen primaire était globalement insignifiant. Les voies respiratoires étaient sécurisées, la respiration du patient s'est améliorée avec 3 L d'oxygène, les bruits respiratoires étaient présents et égaux bilatéralement, un accès vasculaire a été obtenu, et le GCS était de 15. Des médicaments contre la douleur intraveineuse ont été administrés, ce qui a amélioré la tension artérielle du patient à 140 s systolique. Compte tenu du tableau clinique global de ce patient, les processus pathologiques les plus urgents comprenaient un infarctus du myocarde (antécédents de maladie coronarienne et infarctus antérieurs), une dissection aortique (antécédents de symptômes, hypertension et antécédents médicaux), un pneumothorax, une embolie pulmonaire (les deux diagnostics antérieurs étant donnés en raison de ses douleurs thoraciques et de la diminution de l'O2 même avec 1 L d'oxygène), et une rupture de la paroi cardiaque (antécédents de plusieurs infarctus du myocarde). D'autres considérations comprennent une insuffisance cardiaque congestive, une crise hypertensive, et une infection sous-jacente. Les laboratoires ont été établis pour inclure une CBC, un panel rénal, un panel cardiaque, un lactate et un type et un croisement. L'ECG était sans particularité. Une radiographie thoracique a été obtenue qui a révélé un médiastin élargi, cardiaques (tamponade, rupture de la paroi) et œsophagiennes (rupture par rapport à d'autres masses) figurent désormais en tête de la liste des diagnostics. Les résultats des analyses étaient toujours en attente. Compte tenu de son état hémodynamique globalement stable et de son amélioration clinique, il a été décidé de procéder à une TDM thoracique/abdominale/pélvienne qui a révélé ce qui suit de 19 000/mcL, une créatinine de 1,4 mg/dL, un lactate de 3,94 mmol/L et une troponine de 0,101 ng/mL. Bien qu'aucune lecture officielle des images n'était immédiatement disponible, une lecture préliminaire par l'équipe était préoccupante pour un méga-œsophage par rapport à une hernie hiatale étranglée. Le traitement de la pathologie pour limiter le degré de tension cardiaque (augmentation de la troponine), l'ischémie (comme en témoignent les globules blancs et le lactate) et la possibilité d'une perforation future étaient désormais les principaux objectifs. La radiologie de Night Hawk a été contactée pour une lecture urgente, qui a déclaré que les images étaient compatibles avec un œsophage sévèrement dilaté. Aucune embolie pulmonaire n'a été visualisée, et aucune autre anomalie aiguë n'a été rapportée. Les résultats, les modalités de traitement, les risques et les avantages ont été discutés en profondeur avec le patient. Étant donné son œsophage dilaté, suffisamment sévère pour lui causer des douleurs thoraciques, une dyspnée, modifier ses signes vitaux, élever son taux de globules blancs, élever les taux de lactate et provoquer une tension cardiaque. Une endoscopie œsophagogastroduodénale (EOGD) avec une éventuelle chirurgie thoraco-céphalique assistée par vidéo (CTVA), une éventuelle thoracotomie, une éventuelle laparoscopie et une éventuelle laparotomie ont été recommandées au patient. L'objectif était de procéder à une visualisation directe de la zone, une décompression et une réparation de tout défaut. Le patient était entièrement d'accord avec le plan et a été emmené à la salle d'opération peu après. Entre-temps, étant donné l'emplacement de la pathologie et la crainte d'un tableau septique, le patient a été mis sous antibiotiques à large spectre et antifongiques. L’examen endoscopique a révélé que la distension de l’œsophage du patient était due à un grand bezoar qui s’étendait de la région broncho-aortique de l’œsophage jusqu’à son sphincter œsophagien inférieur. Le bezoar était un phytobezoar, avec des preuves de médicaments et de particules alimentaires (viande, légumes) incorporées. Le tissu œsophagien était mince et semblait être la cause des anomalies de laboratoire du patient, une créatinine de 0,9 mg/dL (contre 1,4 mg/dL), un lactate de 0,86 mmol/L (contre 3,94 mmol/L) et une troponine de 0,046 ng/mL (contre 0,101 ng/mL). Une discussion a eu lieu dans la salle d'opération entre l'équipe chirurgicale, l'équipe d'anesthésie et l'équipe de gastroentérologie (par téléphone) pour la planification. Étant donné sa stabilité hémodynamique, l'amélioration de ses résultats de laboratoire et la précédente tomodensitométrie qui ne révélait aucune preuve manifeste de fuite, la décision a été prise de mettre fin à la procédure pour une réanimation ultérieure avec un retour prévu en salle d'opération pour une endoscopie à intervalles réguliers afin de réévaluer l'état de l'œsophage. Entre-temps, le patient a continué à recevoir des antibiotiques à large spectre (y compris une couverture antifongique). Il a été maintenu en jeûne absolu par voie orale (JPO) et a été admis en unité de soins intensifs. Le patient est resté stable sur le plan clinique et hémodynamique toute la nuit. L'équipe multidisciplinaire a déterminé que la meilleure ligne de conduite était de procéder à un débridement complet du bezoar, de placer une sonde NG, de procéder à une optimisation nutritionnelle et médicale, de faire une évaluation pour une éventuelle pathologie sous-jacente de l'œsophage (y compris une EGD, une manométrie et une sonde de pH), et éventuellement un traitement endoscopique ou chirurgical de la condition déterminée. L'information ci-dessus a été de nouveau relayée au patient et à sa famille qui ont pleinement soutenu le plan. Le débridement du bezoar a été effectué, et l'œsophage a été inspecté pour vérifier l'intégrité de la lumière. Une sonde NG a pu être placée soigneusement sous visualisation directe. Le patient a bien réagi et a finalement pu être transféré au service chirurgical régulier. Au cours de son séjour, un tube de gastrostomie a été obtenu pour l'accès à l'alimentation et l'optimisation nutritionnelle. Il a subi plusieurs EGD de suivi au cours de son hospitalisation pour éliminer complètement le bezoar et évaluer la lumière de l'œsophage. Après la sortie, le patient a été examiné plus en détail et a été trouvé atteint d'achalasie et d'œsophagite. L'examen approfondi comprend une étude de déglutition au baryum (déglutition au baryum du patient illustrée à la Fig. ), EGD, manométrie, étude du pH et une TDM thoracique (pour, entre autres, la planification chirurgicale). Il a été suivi en ambulatoire pour une gestion ultérieure.