La patiente était une femme de 45 ans qui a reçu une pancréatectomie distale avec splénectomie pour une masse énorme, une masse solide encapsulée avec des composants kystiques (mesurant 100 × 70 mm) dans le corps et la queue du pancréas à l'hôpital local le 10 mars 2010. L'examen histologique a établi le diagnostic présomptif d'une tumeur neuroendocrine pancréatique bien différenciée (pNET). L'analyse immunohistochimique a montré une coloration positive pour la synaptophysine (Syn) et négative pour la cytokératine (CK) et la chromogranine A (CgA). Aucune thérapie adjuvante n'a été administrée. La métastase des lésions (taille maximale de 50 × 40 cm) dans le reste pancréatique et le péritoine adjacent a été réalisée avec dissection des ganglions lymphatiques le 3 mars 2014. Le diagnostic révisé était des métastases de pNET de bas grade accompagnées d'un immunophénotype SPN. L'échantillon était positif pour Syn, CD56, vimentine, récepteur de la progestérone (PR) et β-caténine immunostaining, tandis que négatif pour CgA. La deuxième métastase a été réalisée pour éliminer les nodules récurrents de la glande surrénale gauche (taille maximale de 20 × 15 cm) le 8 janvier 2015 (). Au cours des 10 mois suivants, la patiente a présenté quelques récidives métastatiques supplémentaires (taille maximale de 55 × 35 cm) dans sa glande surrénale gauche et son péritoine () avant sa première visite à notre hôpital le 17 novembre 2015. La patiente a participé à une étude clinique nationale, approuvée par le comité d'éthique de notre hôpital, pour évaluer l'efficacité et la sécurité du sunitinib dans le traitement des pNET métastatiques en janvier 2016. Entre-temps, les caractéristiques pathologiques des tumeurs des trois premières opérations ont été soigneusement examinées dans les lames de verre et les blocs de paraffine par nos propres pathologistes. Toutes les tumeurs étaient composées de cellules polyédriques monomorphes avec des noyaux hyalinés fibrovasculaires. Les cellules néoplasiques étaient discontinues avec des noyaux ronds à ovales. Les figures mitotiques étaient rares. Le schéma de croissance de la tumeur était hétérogène, avec une combinaison de structures pseudo-cystiques solides et en proportions variables, même dans la tumeur primaire. Une invasion vasculaire rare a été trouvée dans la tumeur primaire avec un indice Ki67 <1%. L'analyse immunohistochimique, y compris CD-56, PR, CD10, E-cadhérine et β-catenine, a été ré-effectuée dans les tumeurs primaires et récurrentes. Toutes les tumeurs étaient immunopositive pour β-catenine (nucléus), CD10, vimentine, PR et Syn et immunonegative pour E-cadhérine. Selon des données récemment publiées, une expression particulière de dot-like paranuclei de CD99 semble être très unique pour SPN, et ce modèle de coloration distinctif était présent dans ce cas. Même dans la tumeur primaire, l'expression de CD99 était ponctuée et granulaire positive dans le cytoplasme (3+). CD99 accompagné de β-catenine a définitivement établi le diagnostic de SPN dans le cas (). La patiente a finalement été diagnostiquée avec une SPN pancréatique métastatique à faible potentiel malin. Elle a refusé la réopération par peur de préjudice d'interventions chirurgicales multiples. Selon RECIST 1.1 (critères d'évaluation de la réponse dans les tumeurs solides), les tumeurs métastatiques abdominales de la patiente étaient dans un état stable, et étant donné que les patients n'avaient pas de comorbidités sévères en prenant du sunitinib, la patiente a poursuivi la thérapie ciblée au cours des 2 années suivantes. Au cours du premier trimestre de 2018, le patient a présenté de nouvelles lésions métastatiques dans le péritoine, le pelvis et le péritoine, et les lésions antérieures ont considérablement augmenté de taille (). Pour obtenir les caractéristiques évolutives du phénotype immunitaire de la tumeur, une métastase de la plus grande lésion péritonéale (taille maximale de 75 × 55 cm) a été réalisée le 18 avril 2018. L'analyse pathologique a confirmé la nature métastatique de la SPN sous forme capsulaire avec très peu d'invasions capsulaires et vasculaires (). Grossement, la section transversale de la tumeur métastatique péritonéale a révélé une masse ronde et bien délimitée de 75 × 50 mm, composée d'une composante mixte contenant une hémorragie focale. La tumeur présentait une croissance en nidus-à-diffuse de cellules monomorphes moins cohérentes avec une atypie nucléaire dispersée et des tiges fibrovasculaires dans lesquelles la mitose était rare avec l'indice Ki-67 de 5 à 10 %. Les caractéristiques cytologiques comprenaient également un matériel clair myxoïde caractéristique entourant les papilles, la présence de cellules cérécariformes et une figure mitotique rare. Une dégénérescence kystique régionale et une hémorragie ont été observées. Des zones solides focales s'étendaient vers le tissu adipeux environnant avec une invasion capsulaire et vasculaire proéminente. Aucune atypie nucléaire significative, nécrose abondante ou taux mitotique élevé n'a été trouvé. La lésion présentait des caractéristiques immunohistochimiques typiques pour la SPN, telles que l'expression nucléaire de β-caténine, l'expression nucléaire de CD-99 en forme de point, des résultats positifs pour CD10 (région focale, 3+), vimentine et PR. Fait intéressant, Syn était positif comme toujours des tumeurs primaires aux tumeurs récurrentes. Sous prétexte de métastases péritonéales disséminées, une métastase étendue a été réalisée pour enlever le rein gauche, la glande surrénale gauche, le muscle du diaphragme partiel, les nodules du foie, plusieurs nodules péritonéaux et les nodules pelviens dans un hôpital externe le 21 août 2018. Deux mois après l'opération, la patiente a présenté une nouvelle lésion métastatique dans le lobe hépatique droit. Elle a été admise à nouveau dans notre hôpital. La tomographie par ordinateur (CT) a révélé une masse solide encapsulée hépatique bien définie avec des composants kystiques mais sans calcification (taille maximale de 52 × 36 cm,). L'ADN génomique a été isolé à partir de tissus fixés au formol et inclus dans la paraffine (FFPE) pour le séquençage de nouvelle génération (NGS) par le luminaire Genome Analyzer. La patiente était positive pour les mutations ponctuelles CTNNB1 c.98C>G (p.S33C), ATM c.5633C>T (p.S1878L), et PTEN c.379G>A (p.G127R) avec une mutation germinale dans FANCD2 c.888+1G>T. Le 28 décembre 2018, la patiente a commencé un traitement avec l'everolimus pour cibler les mutations PTEN. L'évaluation de la réponse a été réalisée au moyen d'une tomographie par ordinateur (CT) ou d'une imagerie par résonance magnétique (MRI), toutes les 12 semaines de thérapie, selon les critères RECIST 1.1. À présent, la patiente ne semble pas avoir de gêne grave, à l'exception d'une vasculite cutanée de grade 1. Elle est bien, et sans aucun signe de progression de la maladie. L'examen d'imagerie par résonance magnétique en série de mars 2020 () et octobre 2020 () a montré que la tumeur de la patiente avait partiellement disparu et restait stable pendant plus de 22 mois après le traitement ciblé de l'everolimus. Il a également été noté que le phénotype immunitaire de la tumeur pouvait présenter un certain degré de caractéristiques évolutives au fil du temps (). Conformément aux changements immunohistochimiques, nous avons subdivisé les lésions en lésions précoces (de la première à la troisième opération) et en lésions tardives (de la quatrième à la cinquième opération). Dans les lésions métastatiques précoces, les tumeurs n'avaient presque pas d'invasion capsulaire ou vasculaire avec une immunostain β-catenin faiblement positive (noyaux, +). L'indice de marquage Ki-67 était également très faible (<1%). Dans les lésions tardives, des caractéristiques histologiques malignes, telles qu'une infiltration péritumorale dans le tissu adipeux (à partir de la quatrième lésion) et dans l'organe, une invasion capsulaire et vasculaire proéminente ont été observées (). L'échantillon était fortement positif pour l'immunostain β-catenin (noyaux, +++, ). En outre, l'indice de marquage Ki-67 moyen a fortement augmenté (3 %, 5-10 %, et 15 % dans les troisième, quatrième, et cinquième lésions métastatiques, respectivement).