Une fille de 14 ans sans antécédents médicaux majeurs a été envoyée au service des urgences pour évaluation après que son médecin de premier recours a découvert un nouveau souffle cardiaque à l'examen physique dans le cadre d'une histoire de fièvres, myalgies, fatigue et essoufflement de 2 semaines. Elle a été admise à l'hôpital pour le traitement d'une endocardite subaiguë et a été trouvée positive aux cultures sanguines pour Hemophilus influenzae non typable. Des végétations valvulaires mitrales ont été confirmées par une échocardiographie transœsophagienne. L'histoire de la patiente était remarquable pour un réajustement orthodontique récent 1 mois avant l'admission. L'intervention neurochirurgicale a débuté après que le patient ait présenté un infarctus du territoire de l'artère cérébrale moyenne (ACM) droit, confirmé par une imagerie par résonance magnétique (IRM) et une angiographie par IRM du cerveau, avec des symptômes débutant un jour plus tôt, consistant en une hémiplégie gauche et une asymétrie faciale. Après le retrait de l'appareil orthodontique du patient, une imagerie par résonance magnétique (IRM) et une angiographie par IRM du cerveau ont confirmé un infarctus complet d'environ la moitié du territoire de l'ACM droit, dû à une pseudo-occlusion focale (sténose sévère provoquant une occlusion quasi-totale) dans la M1 distale à la bifurcation de l'ACM [[]]. La revascularisation endovasculaire a été jugée être une mauvaise option en raison de la durée >24 heures des symptômes avant l'intervention neurochirurgicale, de la nature complète de l'infarctus et du grand volume du territoire de l'ACM impliqué [[]]. Étant donné que la revascularisation endovasculaire n'a pas été poursuivie, en conjonction avec les résultats d'imagerie non invasive de haute qualité et la nécessité de minimiser l'exposition pédiatrique aux rayonnements ionisants, l'angiographie cérébrale diagnostique n'a pas été poursuivie. Une tentative d'administration d'héparine a été entreprise en raison du fait que la patiente avait encore conservé la parole, ce qui impliquait un territoire de l'ACM à risque. Cependant, l'administration d'héparine a été arrêtée en raison des premiers signes de transformation hémorragique dans l'infarctus ischémique. Par la suite, une décompression crânio-cérébrale a été réalisée en raison de l'augmentation de l'effet de masse de la progression de l'AVC, entraînant une léthargie et une hémiplégie gauche modérée. Après décompression, l'examen de la patiente s'est amélioré, de sorte qu'elle parlait couramment avec un niveau de conscience approprié à son âge et avait une hémiplégie gauche modérée; son asymétrie faciale persistait. Le troisième jour postopératoire après la décompression de la craniotomie, cinq jours après la présentation initiale et l'angiographie par résonance magnétique documentant la pseudo-occlusion M1, la patiente est devenue comateuse avec mydriase du côté droit. L'angiographie par résonance magnétique du crâne a révélé une rupture d'anévrisme mycotique de 19 × 16 mm, provenant du site de l'occlusion M1, associée à une hémorragie intracrânienne importante et à un déplacement de la ligne médiane. Alors que la salle d'opération était en cours de préparation pour une évacuation de l'hématome, la patiente a été emmenée dans la salle d'endovasculaire pour une embolisation de coil d'urgence. Compte tenu de la fin de l'occlusion M1, de l'extension de l'infarctus de l'artère cérébrale moyenne et de la croissance rapide du pseudo-anévrisme, l'artère parentale et le pseudo-anévrisme ont été rapidement coilés pour une oblitération complète. Depuis la salle d'endovasculaire, la patiente a été emmenée directement dans la salle d'opération pour une évacuation de l'hématome []. Après les interventions d'urgence, la fonction pupillaire a été rétablie et une gestion standard de la pression intracrânienne a été mise en place. Au final, la patiente a été renvoyée chez elle avec une parole intacte, une fonction cognitive adaptée à son âge et un hémiparésie gauche résiduelle.