Un homosexuel de 22 ans s'est présenté à l'hôpital avec une dyspnée progressive, une toux productive, un malaise généralisé et de la fièvre. Il avait des antécédents connus de consommation de cocaïne par voie intraveineuse et une sérologie récente négative pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) au cours des 3 derniers mois. Les résultats d'un examen physique ont montré des signes de tachypnée, de tachycardie, d'utilisation accessoire des muscles et de crépitations à la base du poumon gauche. La température tympanique était de 34,7 °C. Le reste de l'examen était sans particularité, à l'exception d'une sténose du méat urétral. Les premiers résultats des examens de laboratoire sont présentés dans le tableau. Les gaz du sang artériel ont montré un pH de 6,95, une PaCO2 de 10 mmHg, une PaO2 de 109 mmHg, un HCO3 de 2 mmol/L et un lactate de 0,6 mmol/L, ce qui correspond à une acidose métabolique à décalage anionique élevé avec compensation respiratoire. La créatinine sérique et l'azote uréique sanguin étaient de 587 μmol/L et 46,7 mmol/L, respectivement. Les résultats des tests de toxicologie et de dépistage des drogues étaient négatifs. L'acidose métabolique était partiellement expliquée par une insuffisance rénale aiguë avec des anions non mesurés et une cétonémie. L'analyse d'urine a montré une pyurie. L'électrocardiogramme (ECG) a montré un rythme sinusal normal. La radiographie thoracique a révélé une opacification lobaire médiane droite et une opacification lobaire linguale. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne a révélé une hydronéphrose bilatérale modérée à sévère, un épaississement de la paroi vésicale avec de multiples diverticules et des stries rétropéritonéales compatibles avec une infection aiguë. Un diagnostic provisoire de sepsis sévère a été posé avec de multiples foyers d'infection potentiels. Le patient a reçu une ceftriaxone empirique, du métronidazole et de la vancomycine. L'échantillon d'expectoration a révélé une culture de méticilline-sensible Staphylococcus aureus, les cultures sanguines étaient positives pour S. aureus, Escherichia coli et Streptococcus du groupe B. L'urine a révélé une culture de plus de 108 UFC/L de multiples organismes gram-positifs et gram-négatifs. Le patient a été admis à l'unité de soins intensifs (USI). L'acidose métabolique a persisté (pH 7,00) malgré 100 mEq de bicarbonate de sodium à 8,4 % en bolus et une perfusion de trois litres de solution normale de bicarbonate (150 mEq de bicarbonate de sodium à 8,4 % dans 1000 ml de solution de glucose à 5 % en V/V). Le patient a eu un cathéter suprapubique de la vessie inséré par angiographie. Cependant, en raison de préoccupations, le patient est resté oligurique après une réanimation par crystalloïdes de 4 L, une hémodialyse a été organisée. Les paramètres de l'hémodialyse comprenaient: membrane F160 (surface de 1,5 m2 et KUf 50 ml/h/mmHg), sodium de dialyse 136 mmol/L, potassium 3 mmol/L, calcium 1,25 mmol/L, bicarbonate 40 mmol/L, et QD 500 ml/min, QB 250-300 ml/min via un cathéter double-lumen Uldall gauche de 25 cm. Le patient a eu 71,5 L de sang traité sur quatre heures sans élimination de fluide. Bien que le patient ait été alerte et approprié (Glasgow Coma Scale 15) avec tachycardie et tension artérielle normale stable avant le début de la dialyse, il a démontré une augmentation du travail respiratoire et des besoins en oxygène suggérant une aggravation du syndrome de septicémie. Environ 2,5 heures après le début de la dialyse, le patient est devenu rapidement insensible, ce qui a conduit à une intubation pour la protection des voies respiratoires. À la fin de l'hémodialyse et au cours des 4 heures suivantes, l'état neurologique du patient s'est détérioré avec des signes de perte de tous les réflexes du tronc cérébral. La TDM de la tête est illustrée à la figure. Les examens de laboratoire répétés immédiatement après l'hémodialyse ont révélé un pH de 7,36, un HCO3 de 19 mmol/L, un sodium de 132 mmol/L, un potassium de 1,8 mmol/L et une urée de 13,7 mmol/L (le rapport de réduction de l'urée était de 71 %). Le patient a rapidement progressé vers un choc réfractaire et un dysfonctionnement multi-organe. Un intensiviste et un neurologue ont déclaré indépendamment le diagnostic de mort cérébrale. À l'autopsie, le cerveau a montré des signes d'œdème cérébral diffus. L'évaluation cardiaque a montré un élargissement du ventricule gauche compatible avec une hypertension systémique probablement résultant d'une maladie rénale chronique. Les deux poumons ont montré une bronchopneumonie aiguë irrégulière avec œdème et congestion. Les deux reins ont semblé phéonoprotiques avec des uretères dilatés et épaissis, suggérant la présence d'une pyélonéphrite aiguë sur chronique. L'ouverture du méat était cicatrisée et sténosée.