Le patient était un homme de 74 ans en excellente condition physique, avec des antécédents médicaux sans particularité, hormis une hypertension artérielle qui était bien contrôlée par un traitement régulier avec doxazosine, amlodipine et candésartan. En outre, il était sous prophylaxie cardiovasculaire primaire avec une faible dose d'acide acétylsalicylique. C'était un citoyen autrichien qui n'avait pas voyagé à l'étranger récemment, mais il aimait passer du temps à l'extérieur. En août 2018, alors qu'il était en vacances dans la région des lacs de Haute-Autriche, le patient s'est soudainement effondré (sans perte de conscience) en conduisant une voiture, et a développé des vertiges, des images diplopiques et des vomissements abondants. En raison de la brusque apparition de symptômes neurologiques, il a été transporté d'urgence par un hélicoptère des services médicaux d'urgence vers une unité de traitement des accidents vasculaires cérébraux à proximité. Le patient est arrivé à l'hôpital dans un état stable et ses symptômes neurologiques avaient disparu, mais il s'est plaint d'une perte d'appétit et d'un malaise général, ainsi que de fièvre atteignant 38,8 °C pendant au moins 10 jours. Les examens physiques et neurologiques approfondis n'ont rien révélé d'anormal. Les hémorragies intracrâniennes, la thrombose des sinus veineux et l'accident vasculaire cérébral ont été immédiatement exclus par une tomographie par ordinateur (CT) du cerveau, y compris une angiographie par CT et une imagerie par résonance magnétique. Trois séries de cultures sanguines ont été prélevées, et les premiers examens de laboratoire ont révélé une légère anémie (hémoglobine 10,8 g/dL), une thrombocytopénie (128 G/L) et une élévation de la protéine C-réactive (49 mg/L). Le nombre de leucocytes (4,4 G/L), le nombre différentiel et les tests de la fonction hépatique étaient normaux. La radiographie thoracique, l'analyse d'urine et l'échographie duplex des artères cérébrales étaient également sans particularité. En raison du risque potentiel de saignement dû à la prise d'acide acétylsalicylique et du refus du patient, aucune ponction lombaire n'a été effectuée. Le patient a été mis sous traitement antibiotique empirique avec 2 g de ceftriaxone par voie intraveineuse par jour et a reçu un traitement de soutien avec réhydratation intraveineuse et paracétamol. Il était toutefois toujours gravement malade et continuait d'avoir une température élevée (jusqu'à 39,5 °C) et des frissons intenses, et les leucocytes (3 G/L) et plaquettes (72 G/L) avaient fortement diminué, tandis que la CRP était montée à 72 mg/L. Par conséquent, le troisième jour de l'hospitalisation, trois autres ensembles de cultures sanguines ont été collectés et le traitement a été intensifié à 4,5 g de pipéracilline/tazobactam par voie intraveineuse. Une échocardiographie transthoracique a été réalisée deux fois et a révélé une légère régurgitation aortique et mitrale sans aucun signe d'endocardite ou de péricardite. L'examen diagnostique a révélé des anticorps IgM cytomégalovirus positifs avec des anticorps IgG négatifs, des anticorps IgM et IgG positifs pour le virus de la varicelle zoster, des anticorps IgG positifs pour le virus Epstein-Barr avec des anticorps IgM négatifs et des anticorps IgM ELISA Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) positifs, mais un Western blot négatif. Le quatrième jour, le patient a été transféré à l'unité de soins intermédiaires de notre service de maladies infectieuses à Vienne. Le patient présentait une fièvre élevée et des frissons marqués, mais était dans un état stable. Son état dentaire était sans importance, sa dernière visite de contrôle avait eu lieu 2 mois plus tôt sans intervention ni hygiène dentaire; il n'avait pas d'animaux de compagnie, et il n'y avait pas eu d'autres personnes malades dans son entourage; il n'avait pas voyagé dans des régions tropicales ou à l'étranger ces dernières années. Il avait remarqué plusieurs piqûres de tiques environ 6 semaines plus tôt, dont une présentant éventuellement un signe de halo. L'endocardite a été définitivement écartée par une échocardiographie transœsophagienne sans particularités, des cultures sanguines répétées négatives et une PCR à large spectre négative (Septifast, Roche Diagnostics, Suisse). Une tomodensitométrie du thorax et de l'abdomen a montré de vieux infarctus spléniques et une lésion (diamètre 1,2 cm) dans la tête pancréatique, qui s'est avérée être une tumeur bénigne intra-pancréatique (les modalités diagnostiques étaient l'IRM et l'endoscopie permettant un examen histologique). Nous avons poursuivi la thérapie antibiotique avec la ceftriaxone et ajouté un traitement empirique avec la doxycycline intraveineuse à 2 × 100 mg pour les éventuels pathogènes bactériens atypiques et l'acyclovir intraveineux à 3 × 10 mg/kg pour les éventuelles encéphalites à virus herpès, qui ne pouvaient être définitivement exclues à ce stade sans ponction lombaire. La leptospirose, l'infection à mycoplasme, la babésiose, l'encéphalite à tiques, l'encéphalite à virus du Nil occidental, l'infection primaire à cytomégalovirus, l'encéphalite à virus herpès simplex et l'infection à parvovirus B19 ont été écartées par des tests sérologiques négatifs. Le patient a continué d'avoir des pics de fièvre élevés et des frissons et a développé une thrombocytopénie marquée (minimum 49 G/L, mais aucun saignement n'a eu lieu), une leucopénie (2,4 G/L), une anémie plus prononcée (8,8 g/dL) et une élévation de la CRP jusqu'à 117 mg/L. Il y a eu également une augmentation transitoire et auto-limitante des transaminases à partir du 8e jour de la maladie (maximum AST 115/ ALT 89 U/l) ainsi que de la lactate déshydrogénase (maximum 304 U/l). Les résultats de laboratoire sont indiqués dans la figure. Deux semaines après l'apparition des symptômes, des échantillons ont été envoyés au laboratoire de référence de l'université de médecine de Vienne pour des tests moléculaires et sérologiques, car des infections avec A. phagocytophilum et B. burgdorferi étaient suspectées. L'ADN de 2 ml de sang EDTA a été extrait à l'aide du kit QuickGene DNA Whole Blood L (Fujifilm) et du système d'isolation automatisé QuickGene-610 L (Fujifilm). La PCR en temps réel était basée sur un fragment du gène 16S rRNA [] et a été réalisée avec un mélange maître de PCR interne. La PCR était positive et a été confirmée par une PCR conventionnelle suivie d'un séquençage. Cette PCR ciblait également le gène 16S rRNA et a été réalisée à l'aide du kit de polymérase Phire Hot Start II (Fisher Scientific, Vienne, Autriche) et des amorces 16S8FE [] et Ehr-R []. Toutes les PCR ont été réalisées conformément aux règles de la biologie moléculaire, y compris les contrôles appropriés. L'amplicon a été purifié à partir de gel d'agarose (Kit d'extraction de gel Qiagen, Qiagen, Hilden, Allemagne) et envoyé pour un séquençage bidirectionnel (Microsynth, Vienne, Autriche). La présence d'A. phagocytophilum a été confirmée en comparant la séquence de consensus aux données disponibles au NCBI () donnant une identité de 100 % à diverses souches d'A. phagocytophilum. Une analyse d'immunofluorescence (IFA) pour les anticorps IgG A. phagocytophilum (Focus Diagnostics, Cypress, Californie, États-Unis) a également été positive à un titre de 1:512 (seuil positif ≥1:64). En outre, des anticorps IgM contre B. burgdorferi ont été trouvés à la fois par ELISA et par immunoblot, mais aucun anticorps IgG spécifique n'a été détecté (ELISA et Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Allemagne). Les résultats contradictoires avec les résultats sérologiques initiaux peuvent s'expliquer par le fait qu'ils ont été réalisés par différents laboratoires et que différents seuils ont été appliqués. Ainsi, le diagnostic définitif d'une infection par A. phagocytophilum a été établi, et l'acyclovir a été arrêté. Le patient a cessé de présenter des symptômes 24 heures après le début du traitement par doxycycline et est resté apyrétique par la suite. Étant donné que la neuroborréliose concomitante ne pouvait être exclue de manière fiable à ce stade, le patient a été traité avec de la ceftriaxone pendant 14 jours au total, après quoi il a pu quitter l'hôpital, ainsi qu'avec de la doxycycline orale (100 mg bid) pendant 4 semaines au total (pour une éventuelle neuroborréliose de Lyme). La ceftriaxone peut avoir été un traitement excessif, puisque la doxycycline est également efficace dans la neuroborréliose de Lyme. Le patient a récupéré rapidement et complètement, et la thrombocytopénie et la leucopénie ont disparu dans les 4 jours et 2 jours, respectivement, après le début du traitement par la doxycycline. Lors d'un contrôle 3 semaines plus tard, un test sérologique d'un échantillon de sérum apparié a été effectué au laboratoire de référence. Le titre d'IFA d'Anaplasma IgG a montré une augmentation de deux fois (le test d'IgM n'a pas été effectué). En outre, il y a eu une baisse des niveaux d'IgM de Borrelia ELISA de > 200 U/ml à 121 U/ml (découpe positive > = 22 U/ml) confirmée par immunoblot dans les deux cas, tandis que le niveau d'IgG ELISA était négatif. Ces résultats suggèrent une infection récente avec B. burgdorferi s.l. Cependant, une conclusion sur le moment exact de l'infection ne peut être tirée. Le patient lui-même n'a signalé aucun effet secondaire du médicament utilisé, nous a assuré une adhésion à 100 % et a affirmé avoir complètement retrouvé son état de santé normal.