Un homme de 49 ans a été transféré dans notre centre tertiaire avec un pyopneumopericardium diagnostiqué sur une tomographie par ordinateur (CT) du thorax. Le patient présentait une douleur thoracique pleuritique centrale aiguë et une douleur scapulaire aiguë bilatérale associées à des fièvres, des vomissements et une diaphorese. La douleur s'améliorait en se penchant vers l'avant et s'aggravait en restant allongé. L'examen a révélé un rythme cardiaque régulier de 97 battements par minute, une tension artérielle de 133/93 mmHg, une fréquence respiratoire de 22 respirations par minute et une saturation en oxygène de 95 % sur 3 L d'oxygène administré par canule nasale. La température était de 37,3°. Un murmure continu unique était audible dans tout le précordium associé à un frottement péricardique et à un éclaboussement de succussion (voir Vidéo 1) que les auteurs ont appelé le murmure « Lee-Ramkumar-Dundon ». Les antécédents médicaux du patient étaient significatifs pour l'obésité (indice de masse corporelle de 34 kg/m2), avec une précédente chirurgie de pontage gastrique Roux-en-Y non compliquée réalisée en 2013, une arthrite psoriasique gérée avec leflunomide 10 mg quotidiennement, un diabète de type 2 géré avec metformin, et une hypercholestérolémie bien contrôlée avec simvastatine 40 mg quotidiennement. Il était non-fumeur sans antécédents de maladie cardiaque ischémique ou de tumeur maligne. L'électrocardiogramme (ECG) à l'admission a révélé une dépression généralisée de l'intervalle PR, avec une élévation réciproque de l'intervalle PR aVR, une élévation horizontale du segment ST de 1 mm dans les dérivations I, II, aVL et V6, et une inversion isolée de l'onde T dans la dérivation III (voir). Les analyses sanguines ont révélé une hémoglobine de 166 g/L (intervalle de référence 135-175 g/L), un nombre de globules blancs de 21 200 cellules/µL (intervalle de référence 4500-11 000 cellules/µL), des plaquettes de 223 000/µL (intervalle de référence 150 000-450 000/µL), et une protéine C-réactive de 312 mg/L (intervalle de référence 0-8 mg/L). Une troponine I unique réalisée 9 h après le début des douleurs thoraciques était de 0,02 µg/L (intervalle de référence 0,00-0,08 µg/L). La patiente n'était pas bactériémique. La radiographie thoracique a révélé une luminescence gazeuse hétérogène entourant la silhouette cardiaque (voir). La tomographie par ordinateur du thorax et de l'abdomen supérieur a révélé un pneumopéritoine de volume important avec des niveaux de fluide aérien et des loges gazeuses associées à un tractus communicant directement avec la gastro-jéjunostomie (voir). Le liquide de drainage péricardique purulent a cultivé Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli et Candida albicans sensibles à la méticilline. Un échocardiogramme transthoracique réalisé après l'opération a montré une taille ventriculaire gauche normale et une fraction d'éjection ventriculaire gauche normale de 60 %. Il y avait un matériau échogène dans l'espace péricardique associé à une interdépendance ventriculaire et un annulus inversus. Le patient a été emmené d'urgence au bloc opératoire où une perforation d'ulcère chronique impliquant le diaphragme et le péricarde a été démontrée. Elle a été réparée avec un patch omental. Les petits épanchements pleuraux et péricardiaux ont été drainés par thoracotomie gauche. Un drain de réparation omental et un drain pleural et péricardiaux sous-cutanés ont été placés. Après l'opération, le patient a commencé à recevoir une ceftriaxone intraveineuse, de la clindamycine et du fluconazole guidés par la culture, selon les recommandations de l'équipe de maladies infectieuses. Après 1 semaine de repos intestinal avec une nutrition parentérale pour permettre une cicatrisation adéquate du site de réparation de la gastro-jejunostomie, un gastrograffin de suivi de l'étude a été effectué, ne démontrant aucune extravasation de contraste. Par la suite, le tube de drainage omental a été retiré et le régime alimentaire du patient a été progressivement amélioré pour passer à un régime de purée le jour postopératoire 14. L'évolution postopératoire de la patiente a été compliquée par une sortie purulente persistante du drain pleural et péricardique ainsi que par une réaccumulation d'un épanchement pleural localisé du côté gauche. Cela a été géré avec un lavage péricardique répété et l'insertion d'un cathéter intercostal les jours postopératoires 31 et 44, respectivement. Le patient a été renvoyé chez lui après 49 jours d'hospitalisation avec deux semaines supplémentaires d'amoxicilline/acide clavulanique oral et avec 40 mg de pantoprazole par jour pour la prophylaxie des ulcères. Le patient a suivi un suivi de 2 mois avec les chirurgiens gastro-intestinaux supérieurs et était cliniquement stable sans douleur thoracique récurrente ou symptômes infectieux. Une nouvelle tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin 10 mois après l'admission n'a pas révélé de collection intra-abdominale et un petit volume de liquide péricardique qui avait diminué de taille depuis l'admission du patient. Une chronologie du séjour à l'hôpital du patient est fournie dans la section Chronologie.