Une patiente de 72 ans a demandé des soins médicaux pour une forte fièvre, des maux de tête et une instabilité de la marche. En juillet 2018, une femme de 72 ans a été admise dans un hôpital local en raison d'une fièvre de trois jours, d'un mal de tête frontal et occipital progressif et d'une instabilité de la marche. Lors de l'admission, la patiente avait une fièvre de 39,0 °C, tandis que les autres signes vitaux étaient normaux. Elle paraissait fatiguée, lente dans ses réponses verbales et motrices, mais complètement orientée. Les signes méningés étaient négatifs. L'examen neurologique a révélé un tremblement de la main symétrique et une instabilité en position assise et en position debout. L'examen physique était par ailleurs sans particularité, à part un pouls irrégulier dû à une fibrillation auriculaire. Les données de laboratoire de la patiente lors de l'admission sont présentées dans le tableau. Sa tomographie par ordinateur multi-coupes du cerveau sans contraste était normale. La ponction lombaire a été reportée de 48 heures en raison d'une anticoagulation (dabigatran). Une thérapie empirique avec acyclovir 1 g q8 h par voie intraveineuse et doxycycline 100 mg q12 h par voie orale a été administrée. Le 6e jour, la patiente a développé une somnolence, une aphasie, une désorientation, une rétention urinaire avec une faiblesse asymétrique des membres inférieurs (pire jambe droite). La tomographie par ordinateur multi-coupes du cerveau n'a rien révélé de particulier. Les résultats de la ponction lombaire sont présentés dans le tableau. Le diagnostic d'encéphalite a été établi. En raison de la détérioration neurologique, la patiente a été transférée au service de médecine intensive et de neuro-infectiologie d'un établissement tertiaire. Les antécédents médicaux ont révélé une hypertension artérielle, un diabète de type 2, une hyperlipidémie et une fibrillation auriculaire permanente. Le patient prenait de l'amlodipine, du bisoprolol, de la metformine, de la simvastatine et du dabigatran. La patiente a été transférée dans un établissement tertiaire dans un état général sévèrement altéré. Ses signes vitaux étaient les suivants: température 36 °C, fréquence cardiaque 160 battements par minute, fréquence respiratoire 16 respirations par minute, tension artérielle 140/85 mmHg et saturation en oxygène dans l'air ambiant 95 %. Elle était incapable de marcher ou de s'asseoir, elle était somnolente, ouvrait les yeux à la demande et présentait des signes d'aphasie de Wernicke (compréhension altérée avec discours dénué de sens), sans signes évidents de dysfonction des nerfs crâniens. Le tonus musculaire, la force et les réflexes tendineux profonds étaient normaux aux extrémités supérieures, tandis qu'ils étaient faibles aux extrémités inférieures, plus du côté droit. La réponse plantaire était « silencieuse » des deux côtés. Les réflexes cutanés abdominaux étaient normaux. La patiente avait un cathéter urinaire en place en raison d'une rétention urinaire. Le tonus rectal était diminué, la patiente était incontinente pour les selles, et le test de clignement anal était absent. Aucun tremblement n'a été remarqué. L'examen sensoriel n'a pas pu être effectué en raison des capacités de communication limitées de la patiente. L'examen physique restant était sans particularité, à part une arythmie absolue due à une fibrillation auriculaire. Les résultats de laboratoire du patient lors de son admission à l'établissement tertiaire sont énoncés dans le tableau. La coloration Gram du liquide céphalorachidien (LCR) était sans objet, le test ADN 16S du LCR était négatif, et la culture n'a pas donné de pathogène. Le LCR a été analysé plus en détail par réaction en chaîne de la polymérase et s'est avéré négatif pour le virus de l'herpès simplex 1/2, le virus varicelle-zona, les entérovirus et Listeria monocytogenes. Les tests anti-VIH, antigène VIH et hémagglutination de Treponema pallidum étaient négatifs. La sérologie pour Borrelia burgdorferi dans le sérum et le LCR était négative. Les échantillons de LCR, de sérum et d'urine ont été testés pour la présence d'arbovirus neuroinvasifs: encéphalite à tiques (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) et Bhanja (BHAV). Les échantillons de LCR, d'urine et de sérum ont été testés à l'aide d'une réaction en chaîne de la polymérase par transcription inverse (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) et BHAV (Matsuno et al[], 2013). En outre, les échantillons de LCR et de sérum ont été testés pour la présence d'anticorps IgM et IgG contre le TBEV, le WNV et l'USUV à l'aide de tests immunoenzymatiques commerciaux (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Allemagne) et d'un test d'immunofluorescence indirecte (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Allemagne). Conformément à la définition de cas de l'Union européenne[], l'infection au WNV a été confirmée par la détection d'anticorps IgM et IgG dans les échantillons de sérum et de LCR. La détection d'un faible indice d'avidité IgG ainsi que la dynamique des anticorps IgG dans les échantillons de sérum consécutifs (jours 8, 15 et 22) ont également confirmé une infection aiguë au WNV. L'ARN du WNV n'a pas été détecté dans les échantillons de LCR, d'urine ni de sérum. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et de la colonne lombosacrée a été réalisée à l'aide d'un scanner IRM 1,5 T (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Allemagne). Le protocole IRM du cerveau consistait en une image T1 pondérée en spin-echo sagittale, une image T2 pondérée en spin-echo axial, une image T2 pondérée en spin-echo axial saturée en graisse, une image T1 pondérée en spin-echo axial pré- et post-contraste, une image T1 pondérée en spin-echo axial saturée en graisse. L'IRM du cerveau a démontré des lésions microvasculaires non spécifiques dans les régions périventriculaires et la substance blanche profonde. Le protocole IRM de la colonne lombosacrée consistait en une image T1 et T2 pondérée en sagittale et en axiale; une image T1 pondérée en sagittale, saturée en graisse, postcontraste. Elle a démontré une intensification de l'amélioration de la queue de cheval, comme indiqué dans la figure (et). L'électroencéphalogramme était diffusément irrégulier et lent. L'électromyoneurographie n'a pas été réalisée en raison de problèmes techniques à ce moment-là. La patiente était retraitée, vivait seule et s'occupait d'elle-même. L'historique de l'exposition a révélé que la patiente vivait dans une banlieue rurale du comté de Karlovac, à environ 200 m de la rivière Kupa. Elle a nié avoir eu des contacts avec des animaux. Quelques semaines avant la maladie, elle a remarqué de fréquentes piqûres de moustiques et aucune piqûre de tique. Elle a nié avoir voyagé au cours des derniers mois, ainsi que la vaccination.