Une femme caucasienne de 73 ans a été transportée d'urgence à notre service des urgences après avoir découvert une grosse tuméfaction dans sa bouche au réveil. Elle saignait par intermittence au niveau du site et ressentait une douleur modérée. Son histoire médicale consistait en un ensemble de prothèses dentaires complètes en acrylique, fabriquées une semaine plus tôt par son dentiste généraliste. Il a été rapporté que ces prothèses étaient légèrement inconfortables depuis qu'elle les avait reçues. Des questions ultérieures ont révélé que notre patiente portait ses prothèses dentaires en permanence, même la nuit, mais qu'elle n'était pas encore retournée chez son dentiste pour un suivi. Son histoire médicale était importante pour une fièvre rhumatismale lorsqu'elle était enfant, ce qui avait entraîné une maladie cardiaque valvulaire pour laquelle notre patiente avait eu des remplacements valvulaires mécaniques mitraux et aortiques en 1991 et 2002, respectivement. La warfarine 5 mg avait été initiée pour obtenir un taux d'INR cible entre 2,5 et 3,5. Notre patiente souffrait également d'hypothyroïdie, qui était traitée par une thérapie de remplacement de la thyroxine. À son arrivée à l'hôpital, son hémogramme complet s'est avéré être dans la plage normale, mais son INR a été enregistré à 5,5. Un examen clinique a révélé une grosse tuméfaction rouge foncé impliquant la région antérieure du plancher de sa bouche, indiquant un hématome sous-lingual. Le canal de Wharton de la glande sous-mandibulaire était distinctement visible à l'ouverture. En conséquence de l'hématome, la langue a été déplacée vers le haut et il y avait une légère limitation du mouvement de la langue. Notre patiente était cyanocitique au moment de l'admission et lors de l'examen général, il n'y avait aucun signe de stridor ou de restriction majeure des voies respiratoires. Un examen endoscopique flexible supplémentaire n'a révélé aucun œdème ou obstruction dans le pharynx ou le larynx. En palpitation, il y avait des gonflements bilatéraux fermes dans les régions sous-mandibulaires et sous-mentales. L'ouverture de sa bouche était d'environ 7 mm lors de la première présentation. Une certaine enrouement de sa voix a été apprécié, mais les signes vitaux de notre patiente étaient stables. L'oxygène (5 L/minute) a été administré par une canule nasale et notre patiente a été conseillée de s'asseoir en position verticale à ce moment. Notre patiente a été transférée à notre unité d'évaluation aiguë où une surveillance étroite de ses voies respiratoires a été entreprise. La warfarine a été arrêtée et 2000 UI de Beriplex® prothrombin complex concentrate a été administré avec 2 mg de vitamine K par voie intraveineuse pour inverser l'anticoagulation. En outre, 100 mg d'hydrocortisone par voie intraveineuse a été fourni pour aider à réduire tout oedème associé. Environ deux heures après la transfusion, l'INR a été corrigé à 1,0. Bien que les voies respiratoires aient été ouvertes à l'arrivée, l'hématome a été vu en augmentation de taille pendant ce temps et notre patiente était à risque d'occlusion des voies respiratoires. Une décompression immédiate de l'espace sous-lingual a été réalisée sous anesthésie générale. Une intubation consciente a été effectuée à l'aide d'un endoscope nasal flexible à fibre optique. Si cela n'avait pas été possible, une cricothyroïdectomie ou une trachéotomie chirurgicale aurait été nécessaire pour faciliter la chirurgie. Après une intubation réussie, une incision initiale en forme de fer à cheval a été réalisée, suivie d'une dissection émoussée au-dessus du muscle mylohyoïde. Le nerf lingual et le conduit de Wharton de la glande sous-maxillaire ont été identifiés et préservés. Une diathérmie bipolaire a été effectuée, ainsi qu'un remplissage de la zone avec un agent de cellulose oxydée absorbable (Surgicel®) pour prévenir tout saignement supplémentaire. Comme le nasopharynx et l'hypopharynx étaient clairs sans obstruction évidente, une décision clinique a été prise pour extuber notre patient après la chirurgie. Notre patiente a été transférée à notre unité de soins intensifs où elle est restée pendant quatre jours. On lui a administré 1 mg/kg (70 mg) d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée, qui a été poursuivie quotidiennement pendant 10 jours. Au troisième jour, le traitement par warfarine de notre patiente a été rétabli à une dose de 2 mg initialement en association avec l'HBPM. Des contrôles quotidiens de son INR ont été effectués et, par conséquent, la dose de warfarine a été progressivement augmentée en conséquence. Pendant ce temps, notre patiente a connu quelques épisodes occasionnels de saignements modérés du site chirurgical qui ont été facilement arrêtés avec un bain de bouche à l'acide tranexamique à 5 %. Des ecchymoses sont ensuite apparues sur la surface antérieure du cou. Une cicatrisation adéquate a été rapidement observée dans la zone de la chirurgie, sans signe de saignement supplémentaire. Notre patiente a été sortie de l'hôpital le 12e jour de son hospitalisation avec un INR dans la fourchette thérapeutique de 2,8, obtenu avec 4 mg de warfarine. Il lui a été conseillé de ne plus porter ses prothèses dentaires jusqu'à ce que son dentiste généraliste ait effectué les ajustements nécessaires. Deux mois plus tard, elle se porte bien et ne présente aucun signe de récidive.