Une femme de 62 ans sans facteurs de risque cardiovasculaires a été adressée au service des urgences pour des douleurs thoraciques. La patiente a déclaré avoir eu des épisodes hebdomadaires d'angine de poitrine au cours des 6 derniers mois, qui l'avaient conduite à modérer son activité physique. À l'admission, la patiente était apyremique avec une fréquence cardiaque de 62 bpm et une tension artérielle de 130/65 mmHg. L'examen physique du cœur, des poumons et de l'abdomen n'a révélé aucune anomalie. Les examens biochimiques (numération des globules rouges, tests de la fonction hépatique, marqueurs plasmatiques de la coagulation et numération des globules rouges) étaient dans les limites de la normale, tout comme les taux de protéine C réactive. Un électrocardiogramme (ECG) et une radiographie thoracique ont été réalisés au service des urgences, et des biomarqueurs de nécrose myocardique ont été mesurés, sans qu'aucune anomalie ne soit observée. La patiente a finalement été renvoyée avec un diagnostic d'angine de poitrine stable. L'acide acétylsalicylique 100 mg et le bêta-bloquant 2,5 mg ont été ajoutés à son traitement chronique et un test d'effort sur tapis roulant a été demandé. Quelques jours plus tard, la patiente est retournée au service des urgences avec une angine de poitrine minimale. Une fois de plus, l'examen physique, l'ECG, la radiographie thoracique, les biomarqueurs et l'échocardiographie bidimensionnelle n'ont révélé aucune anomalie. Un test d'effort sur tapis roulant (ETT), dans lequel le protocole de Bruce a été utilisé, a révélé une réponse clinique et électrique anormale au premier stade, à savoir une dépression du segment ST de 2 mm vers le bas dans les dérivations précordiales et inférieures et une élévation du segment ST de 1 mm dans la dérivation aVR. À ce stade, la patiente a été admise avec un diagnostic d'angine de poitrine instable à haut risque et a subi une angiographie coronaire par voie radiale gauche dans les 48 heures qui ont suivi. L'angiographie coronaire a révélé une cavité (un anévrisme) comprimant le segment proximal de la LAD et semblant se connecter à la SVC (vidéo en ligne Slide 9). Le milieu de contraste est entré et sorti rapidement de la cavité. Le segment proximal de la coronarienne a été dilaté mais la coronarienne droite ne présentait aucune anomalie. Un diagnostic final a été rendu possible par une angiographie par tomographie par ordinateur (CTA), qui a révélé une grande fistule artério-veineuse reliant la coronarienne à la SVC. L'orifice proximal de la coronarienne était situé à trois centimètres de l'origine de la coronarienne. La partie proximale de la coronarienne était sévèrement dilatée, formant un anévrisme géant de 70 × 60 mm qui a provoqué un effet de masse important, déplaçant et comprimant la LAD (). Après avoir discuté de l'affaire avec l'équipe cardiaque locale, il a été décidé de sceller la fistule en fermant les points d'entrée et de sortie afin d'empêcher une éventuelle rupture. Il existe deux mécanismes possibles d'ischémie (et, par association, d'angine) dans ce cas: la compression de la LAD (la plus probable dans ce cas) et la déviation du flux sanguin loin de la Cx (phénomène de vol coronarien). Le patient a été transféré dans les installations chirurgicales correspondantes pour l'intervention. Cinq jours plus tard, la patiente a été opérée. L'orifice de sortie du CAF a été localisé du côté posterolatéral droit du SVC. Le CAF a été ligaturé dans la partie médiane distale, dans l'espace anatomique entre la racine aortique et le SVC. L'anévrisme sacculaire situé dans la partie proximale du tractus fistuleux a été sectionné et drainé. L'orifice d'entrée, qui était directement relié au Cx, et l'orifice de sortie, qui communiquait avec le tractus fistuleux distal et drainait dans le SVC, ont été localisés et suturés (). Enfin, des pontages aortocoronariens ont été réalisés vers la LAD et le Cx. La période post-opératoire s'est déroulée sans incident. La CTA de contrôle a montré une exclusion totale de la fistule du flux sanguin et une réduction significative du volume de l'anévrisme. Le segment proximal de la Cx a été vu comme thrombosé (). Les symptômes de la patiente se sont améliorés de manière significative, au point qu'elle était asymptomatique au moment de la sortie. Depuis, elle est restée cliniquement stable.