Une femme de 71 ans a présenté une perte de poids de 8 kg sur plusieurs mois, une perte d'appétit et un œdème des jambes pendant plusieurs semaines. Une tomographie par ordinateur (CT) améliorée a révélé une masse rénale droite de 94 mm avec un thrombus tumoral volumineux dans la IVC à la jonction de la IVC et de l'atrium droit, un diamètre de thrombus maximal de 37 mm, quelques nodules pulmonaires et une adénopathie para-aortique. Une échocardiographie transthoracique n'a révélé aucune tumeur dans l'atrium droit. Une scintigraphie osseuse n'a révélé aucune métastase. Une biopsie de la masse rénale a révélé un tissu nécrotique avec une région de RCC à cellules claires (ccRCC). L'analyse immunohistochimique a révélé que PD-L1 n'était pas exprimé sur les cellules tumorales. La patiente ne pouvait pas bénéficier d'une chirurgie radicale car son état de performance de Karnofsky (KPS) était de 40. Une immunothérapie systémique a été administrée pour un RCC métastatique sur la base de la classification de risque faible du Consortium international de la base de données sur le RCC métastatique (IMDC) comprenant KPS < 80 %, intervalle de diagnostic au traitement < 1 an, anémie et hypercalcémie. Après 2 cycles de traitement par nivolumab et ipilimumab, la tomographie a révélé que la tumeur primaire était stable à 94 mm de diamètre et que les nodules pulmonaires étaient indétectables à l'exception de celui du lobe inférieur droit, mais le thrombus tumoral s'étendait dans l'atrium droit. Le traitement par nivolumab et ipilimumab a été remplacé par une monothérapie par pazopanib en raison de la progression de la maladie. Elle a présenté une nette amélioration de son état de performance de Karnofsky à 70 et la résolution de l'œdème des jambes et de la perte d'appétit. La TDM de contrôle 4 mois après le traitement a révélé que la masse rénale avait diminué à 84 mm de diamètre, et tous les nodules pulmonaires étaient indétectables. Le thrombus tumoral dans l'oreillette droite était également indétectable, mais la pointe du thrombus restait au niveau 3. Le diamètre de la veine cave inférieure à l'orifice de la veine rénale était de 15,6 mm. L'occlusion complète de la veine cave inférieure n'a pas été observée. Elle a subi une néphrectomie droite et une thrombectomie de la veine cave inférieure après 2 cycles de traitement par nivolumab et ipilimumab et par pazopanib pendant 5 mois. La méthode chirurgicale est décrite ci-dessous. Un chirurgien cardiaque a sécurisé la veine brachiale droite et la veine fémorale droite pour préparer la circulation extracorporelle. Une incision médiane au niveau de la xiphoïde a été pratiquée en plus d'une incision en chevron. Le rein droit et la veine cave inférieure ont été exposés. La région autour du rein et de la veine cave inférieure présentait de fortes adhérences. La ligature de la veine rénale droite a été effectuée au niveau de l'aortocaval. Un thrombus tumoral a été confirmé entre la bifurcation de la veine iliaque commune et le diaphragme par échographie, mais aucun thrombus tumoral n'a été observé dans l'oreillette droite. Un chirurgien hépatologue a sécurisé la triade hépatique. En outre, une incision a été pratiquée dans l'épicarde et la veine cave inférieure a été sécurisée au-dessus du diaphragme. Étant donné qu'aucune modification de la pression artérielle n'a été observée lorsque la veine cave inférieure a été saisie au-dessus du diaphragme, il a été décidé de pratiquer une néphrectomie sans utiliser la circulation extracorporelle. La triade hépatique a été saisie en utilisant un Pringle, et la veine cave inférieure (au-dessus du diaphragme et à la bifurcation de la veine iliaque commune) a été saisie. La paroi vasculaire a été incisée au niveau de la bifurcation de la veine rénale et de la veine cave inférieure pour sécuriser le thrombus tumoral. Le thrombus tumoral a été retiré manuellement de la paroi de la veine cave inférieure. Cependant, des adhérences denses ont été révélées entre le thrombus tumoral et la paroi de la veine cave inférieure. La veine cave inférieure était résécable sous la veine hépatique jusqu'à la bifurcation de la veine cave inférieure. Malheureusement, la pointe du thrombus n'a pas pu être enlevée. Étant donné que la pointe du thrombus était un tissu nécrotique macroscopiquement ferme, aucune excision supplémentaire n'a été effectuée. Le temps opératoire était de 9 heures, et le volume de saignement était de 3000 ml. Aucune complication chirurgicale n'a été observée. L'échographie thoracique et l'échocardiographie 1 semaine après l'opération n'ont révélé aucune métastase et seulement la masse au sein de la veine cave inférieure près du côté droit de l'oreillette. Le traitement du RCC après l'opération n'a pas été effectué parce que nous avons diagnostiqué la masse comme étant dépourvue de cellules viables par des résultats pathologiques. 1 an après l'opération, la masse n'a pas changé et aucune métastase n'a été observée. Enfin, le diagnostic pathologique était un ccRCC (7,5 cm, grade 3 de la Société internationale des pathologistes urologiques [ISUP]). Les résultats macroscopiques ont montré une couleur brun jaunâtre clair dans la zone marginale et une nécrose étendue dans les zones rouges et jaunes internes. Histologiquement, des cellules tumorales avec un cytoplasme clair et des noyaux ronds ont été observées au bord de la lésion. La proportion de tumeur résiduelle dans la tumeur primaire était de 10 à 20 %. Le tissu thrombus tumoral était nécrotique et remplacé par une population de macrophages phagocytaires hémosidérine. Aucune cellule viable n'a été observée. Aucune tumeur n'a été trouvée dans la paroi de la IVC. L'analyse immunohistochimique a révélé que le PD-L1 était exprimé sur les lymphocytes et les macrophages infiltrant la tumeur, mais pas sur les cellules tumorales elles-mêmes.