Un patient caucasien de 57 ans a reçu une greffe de foie en 1998 pour une cirrhose alcoolique et un carcinome hépatocellulaire. En 2006, un lymphome diffus à grandes cellules B (maladie lymphoproliférative post-transplantation) a été diagnostiqué et a été traité avec succès par chimiothérapie. Les antécédents médicaux du patient comprenaient également une maladie psychiatrique et une épilepsie post-traumatique. Son traitement immunosuppressif d'entretien consistait en tacrolimus (concentration minimale 5-6 μg/l) et en prednisone 5 mg qd. Depuis 2014, les examens de contrôle de routine ont révélé une légère élévation intermittente des transaminases, attribuée à une consommation présumée d'alcool. En août 2016, le patient a présenté une ascite et des preuves en laboratoire d'une dysfonction du greffon (INR 1,3, albumine 34 g/l, bilirubine totale 47 μmol/l, créatinine 99 μmol/l), sans aucun signe d'encéphalopathie. Le stade de Child-Pugh et le score MELD étaient B9 et 14, respectivement. Les transaminases étaient modérément élevées (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) et associées à un certain degré de cholestase (phosphatase alcaline 240 U/l, γ-GT 502 U/l). Les infections par l'hépatite B et l'hépatite C ainsi que par le cytomégalovirus ont été exclues par PCR. Il n'y a pas eu d'augmentation significative de l'ADN du virus Epstein-Barr qui est resté dans la plage habituelle pour le patient (24 000 cp/ml). La sérologie pour les IgM et IgG anti-HEV était positive, tout comme la PCR pour l'ARN du HEV dans le plasma (7,0 log10 IU/ml). Les analyses de séquence ont révélé une infection par le HEV du lapin (genotype 3ra) []. L'ARN du HEV positif a pu être trouvé rétrospectivement dans un échantillon de sérum stocké de 2014, confirmant le diagnostic de cirrhose décompensée du greffon due à une hépatite E chronique. Le tacrolimus a été réduit pour atteindre des niveaux de 2 μg/l, ainsi que la prednisone 5 mg qd. Cependant, comme l'ARN du VHE n'a pas diminué, le RBV a été introduit en septembre 2016, avec des niveaux de 1129 à 3700 ng/ml. Sous ce traitement, les tests de la fonction hépatique se sont normalisés et il y a eu une résolution complète de l'ascite. L'ARN du VHE a diminué mais a atteint un plateau à 3 log10 IU/ml après 12-16 semaines de traitement par RBV. Ainsi, le SOF 400 mg qd a été ajouté sur une base d'utilisation compassionnelle de février à juillet 2017, c'est-à-dire pour un total de 24 semaines. Peu après l'introduction du SOF, l'ARN HEV est devenu indétectable dans le plasma et est resté ainsi pendant toute la période de la thérapie combinée. Les taux de la principale métabolite du SOF, GS-331007, étaient dans la fourchette de concentration attendue pour un patient ayant une fonction rénale modérément altérée (332-1966 ng/ml). L'ARN HEV dans les selles est devenu négatif 2 mois après l'introduction du SOF, mais un résultat positif a été observé 2-3 mois plus tard, vers la fin de la thérapie combinée. En juillet 2017, le SOF a été arrêté. Malgré le maintien du RBV, cela a entraîné la réapparition de l'ARN HEV dans le plasma et les selles. Après l'arrêt du RBV à la fin de février 2018, la virémie HEV est restée relativement faible pendant environ 3 mois (fourchette, 3,7-4,8 log10 UI/ml), mais a de nouveau augmenté de manière significative à 6,1 log10 IU/ml en juillet 2018. Par conséquent, le traitement par RBV a été repris en août 2018, avec une baisse lente de l'ARN HEV dans le plasma et les selles, qui sont devenus indétectables à la fin de novembre 2018, c'est-à-dire après plus de 3 mois. Le patient est maintenant bien et toujours sous traitement par RBV au moment de la rédaction de ce rapport en janvier 2019. Le séquençage de la région polymérase du cadre de lecture ouvert 1 dans des échantillons de plasma obtenus avant (août 2016) et après le traitement par RBV (juillet 2018) a révélé, comme prévu pour le HEV de lapin (génotype 3ra), une lysine préexistante en position 1634, qui a persisté pendant toute la période d'observation. Fait intéressant, parmi les autres changements d'acides aminés observés, la sélection d'une asparagine au lieu d'une lysine a été notée en position 1383 (K1382 N). La lysine préexistante en position 1634 et l'asparagine sélectionnée en position 1383 avaient déjà été identifiées chez des patients ayant échoué au traitement par RBV (voir la référence []) Pour conclure, le SOF a semblé exercer un certain effet antiviral pendant la thérapie d'association, entraînant la négativation de l'ARN du HEV dans le plasma. Cependant, une élimination virale soutenue n'a pas pu être atteinte.