Un Sundanais de 86 ans en bonne santé, sans comorbidités, a été admis dans le service général de notre hôpital avec une douleur atroce à la hanche et au genou droit après une chute. Notre patient pesait 65 kg et mesurait 165 cm. À l'admission, il était pleinement alerte, et les résultats de ses examens radiologiques étaient normaux. Des analgésiques intraveineux et des blocs nerveux ont été administrés, et le patient est resté hospitalisé pendant 12 jours de soins infirmiers. Au 12e jour, une induration et une rougeur du site du cathéter intraveineux se sont développées, qui ont rapidement progressé vers une formation de tissu nécrotique et pustuleux en 12 heures. Une culture de la plaie a été prise, et une antibiothérapie intraveineuse a été rapidement initiée; néanmoins, l'état du patient s'est aggravé le 14e jour de son hospitalisation, et il est devenu léthargique. Notre patient a été transféré à l'unité de soins intensifs (UCI) avec les paramètres hémodynamiques suivants: tension artérielle 107/46 mmHg, tension artérielle moyenne (TAM) 66 mmHg, fréquence cardiaque 88 battements par minute (bpm), fréquence respiratoire 21 respirations par minute, et saturation en oxygène de 100 % par une canule nasale de 5 L. Il est resté apyrétique. Une analyse complète du sang a révélé une hémoglobine (Hgb) de 1,94 g/dl (intervalle de référence 11,70-15,50 g/dl), un hématocrite (Hct) de 32,35 % (intervalle de référence 35,00-47,00 %), un nombre de globules blancs (WBC) de 20 550/mm3 (intervalle de référence 3600-11 000/mm3), un nombre de plaquettes (Plt) de 137 700/μl (intervalle de référence 150 000-440 000/μl), une protéine C-réactive de 199,90 mg/L (intervalle de référence 0,00-3,00 mg/L), et une procalcitonine (PCT) de 37,00 ng/ml (intervalle de référence <0,5 ng/ml). Les autres niveaux enregistrés étaient l'alanine aminotransférase 13 U/L (intervalle de référence 0-55 U/L), l'aspartate transaminase 12 U/L (intervalle de référence 5-34 U/L), l'urée 126,0 mg/dl (intervalle de référence <50 mg/dl), la créatinine 2,42 mg/dl (intervalle de référence 0,5-1,1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (intervalle de référence 135-145 mEq/L), K+ 6,2 mEq/L (intervalle de référence 3,5-5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (intervalle de référence 96-110 mEq/L), et une glycémie sanguine aléatoire de 114 mg/dl. Un diagnostic de fasciite nécrosante avec septicémie, de lésion rénale aiguë de stade 2 et d'hyperkaliémie a été posé. On a administré un gramme de céfoperazone par voie intraveineuse deux fois par jour et 400 mg de moxifloxacine une fois par jour. L'hyperkaliémie du patient a été traitée en utilisant 25 U d'insuline et 100 ml de solution de dextrose à 40 % pendant 2 h. Un tube nasogastrique a été inséré, et l'estomac du patient a été décompressé. Un cathéter veineux central a été inséré, et des cultures de sang, d'urine et d'expectoration ont été prises. Néanmoins, l'état du patient s'est détérioré. Il est devenu inconscient avec une fréquence respiratoire de 38 respirations par minute et une utilisation importante des muscles accessoires. Sa saturation en oxygène était de 88 % avec un masque non respiratoire de 15 L; sa pression veineuse centrale (CVP) était de 5 mmHg; sa tension artérielle était de 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); et il avait une lecture électrocardiographique de fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide et une fréquence cardiaque de 140-160 bpm. L'analyse des gaz du sang artériel a révélé une acidose respiratoire avec pH 7.029, pression partielle de dioxyde de carbone (pCO2) 77.9 mmHg, pression partielle d'oxygène (pO2) 94 mmHg, HCO3 − 20,9 mEq/L, excès de base −10 mEq/L, et lactate sérique 3,3 mmol/L (plage de référence <0,6−2,2 mmol/L). La pression artérielle du patient a continué de baisser et a atteint 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), suivie de plusieurs épisodes de bradycardie de 140 bpm à 70 bpm malgré l'administration de 500 ml de colloïde et 100 ml d'albumine à 20 %. Par conséquent, la noradrénaline à 0,5 μg/kg/minute et la dobutamine à 10 μg/kg/minute ont été initiées. À l'unité de soins intensifs, le patient a reçu une quantité totale de fluide de 4644 ml avec une production d'urine de 55 ml/h et un équilibre hydrique de +3540 ml/20 h. Le patient a été rapidement transféré à l'unité de soins intensifs (USI), où il a été intubé et ventilé mécaniquement. Il a été placé en mode de ventilation adaptative avec une pression expiratoire finale positive de 5 cmH2O et une fraction d'oxygène inspiré de 0,5. À ce moment, sa tension artérielle a chuté à 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), et sa CVP était de 16 mmHg. La noradrénaline a été augmentée à 0,8 μg/kg/minute et la dobutamine à 3 μg/kg/minute, ce à quoi il a réagi. Sa tension artérielle a été maintenue à 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); son rythme cardiaque était de 110-120 bpm; et sa CVP était de 12 mmHg. Deux heures après l'intubation, son analyse des gaz sanguins a révélé un pH de 7,28, une pCO2 de 39,6 mmHg, une pO2 de 112,5 mmHg, un HCO3 − 19,1 mEq/L, excès de base −6,9 mEq/L, et un taux de lactate diminuant à 2,27 mmol/L. Une radiographie thoracique a révélé des infiltrats par endroits dans les régions pulmonaires inférieures avec un rapport cardiothoracique de 61 %, et une échocardiographie a révélé une fraction d'éjection de 67 % sans anomalies du mouvement de la paroi ventriculaire. Une analgésie et une sédation continues ont été administrées avec une perfusion de morphine et de midazolam, et les signes vitaux du patient se sont stabilisés. Une analyse sanguine répétée a révélé des changements insignifiants, à l'exception de l'urée et de la créatinine qui ont augmenté respectivement à 159,5 mg/dl et 2,74 mg/dl. Les taux de PCT du patient ont atteint 97,60 ng/ml, et les antibiotiques ont été remplacés par 1 g de meropenem toutes les 8 heures, 400 mg de moxifloxacine une fois par jour et 200 mg de fluconazole deux fois par jour. À ce moment, notre patient a reçu 1000 kcal/500 ml de nutrition parentérale par des tubes d'alimentation nasogastrique en bolus intermittent. Le deuxième jour, les résultats d'une culture de plaie ont révélé la croissance de Streptococcus pyogenes, et le meropenem a été remplacé par 400 mg de teicoplanine par jour avec du moxifloxacin, sur la base des résultats de sensibilité aux antibiotiques. Les cultures du sang et de l'urine du patient n'ont révélé aucune croissance, tandis qu'une culture de crachats a révélé la croissance de Candida albicans, et un régime de fluconazole a été rétabli. L'analyse des gaz sanguins du patient s'est normalisée avec un pH de 7,38, une pCO2 de 40,6 mmHg, une pO2 de 138,8 mmHg, un HCO3 − 16,6 mEq/L, excès de base −3,9 mEq/L, et lactate sérique 1,3 mmol/L. Sa tension artérielle était stable à 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); son rythme cardiaque était de 100-120 bpm avec une fibrillation auriculaire; et son CVP était de 12 mmHg. Une amiodaron intraveineuse à 150 mg pendant 10 minutes a été administrée, suivie d'une perfusion continue de 150 mg pendant 12 h. Le débridement de la plaie et la nécrotomie ont été effectués le deuxième jour. Cependant, 1 heure après le débridement, la tension artérielle du patient a chuté à 50/30 mmHg (MAP 38) avec une fréquence cardiaque de 100 bpm. Un bolus de 100 ml de solution saline normale a été administré avec de la noradrénaline à 0,8 μg/kg/minute et de l'épinéphrine à 8 μg/kg/minute. L'injection d'amiodarone a été arrêtée. Les signes vitaux du patient ont progressivement réagi, et l'épinéphrine a été lentement réduite puis complètement arrêtée après 2 heures. Des fluides de maintien ont été administrés à 40 ml/h de solution saline normale avec un apport total quotidien de fluide de 3850 ml, une diurèse de 70 ml/h et un solde de fluide quotidien de +1255 ml. Le troisième jour, l'état mental du patient s'est amélioré de manière spectaculaire; il était capable de répondre aux instructions, et ses signes vitaux restaient dans les limites normales. Le mode et les paramètres du ventilateur sont restés inchangés, et le patient a activé les respirations avec une bonne synchronisation du ventilateur. Un examen sanguin complet a révélé une Hgb de 9,9 g/dl (intervalle de référence de 11,70 à 15,50 g/dl), une Hct de 24,5 % (intervalle de référence de 35,00 à 47,00 %), un WBC de 24 190/mm3 (intervalle de référence de 3600 à 11 000/mm3), et un taux de PCT en baisse à 83,46 ng/ml. Son profil de coagulation a révélé un Plt de 149 000/μl (intervalle de référence de 150 000 à 440 000/μl) avec un temps de prothrombine (PT) de 13,60 secondes, un rapport international normalisé (INR) de 1,15, un temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) de 55,40 secondes, et un D-dimère de 5,36 ng/ml. Son urée a légèrement diminué à 151,7 mg/dl (intervalle de référence <50 mg/dl); sa créatinine était de 1,84 mg/dl; et son albumine sérique était de 2,88 mg/dl (intervalle de référence de 3,5 à 5,3 mg/dl). La nutrition entérale a été reprise parce qu'aucun fluide gastrique résiduel n'a été observé, et le fluide de maintien utilisé était une solution saline normale à 20 ml/h avec une noradrénaline réduite à 0,01 μg/kg/minute. L'apport total quotidien de fluide était de 2198 ml avec une diurèse de 91 ml/h et un solde de fluide de -967 ml. Le quatrième jour, la perfusion vasopressive a été arrêtée. Le patient est resté apyrétique et réactif; par conséquent, le sevrage de la ventilation mécanique a été initié. Ses signes vitaux sont restés stables tout au long du processus de sevrage, avec une tension artérielle de 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), une fréquence cardiaque de 85-90 bpm, et une CVP de 9 mmHg. Son examen physique a révélé des bruits pulmonaires clairs confirmés par une radiographie thoracique claire, et les résultats de son analyse de gaz sanguins artériels étaient dans les limites normales. Le fluide de maintien utilisé était une solution saline normale à 40 ml/h avec un apport total quotidien de fluide de 2610 ml, une diurèse de 100 ml/h, et un équilibre de fluide de -765 ml. Le cinquième jour, le patient a été extubé. Ses signes vitaux sont restés stables 1 h après l'extubation, avec une fréquence respiratoire de 18 respirations par minute et une CVP de 10 mmHg, et son analyse des gaz sanguins artériels a montré un pH de 7,428, une pCO2 de 26,4 mmHg, une pO2 de 173,1 mmHg, un HCO3 − −17,8 mEq/L, et excès de base −5,1 mEq/L. Une nouvelle analyse sanguine a révélé une Hgb de 10,28 g/dl, un Hct de 31 %, un WBC de 17 380/mm3, et un Plt de 114 000/μl. Les autres lectures étaient PT 14,60 secondes, INR 1,24, aPTT 43,80 secondes, et D-dimère 5,90. Le taux d’urée du patient était de 130,9 mg/dl, et son taux de créatinine était de 1,24 mg/dl. Son tube nasogastrique a été retiré, et il a commencé à recevoir une alimentation orale. Une solution saline normale a été administrée à 20 ml/h avec un apport total quotidien de fluide de 2562 ml, une diurèse de 148 ml/h, et un solde de fluide quotidien de −1998 ml. La production de liquide a été comptée comme les liquides collectés dans l'urine, le drainage des plaies, les liquides nasogastriques et la perte insensible en eau, qui a été calculée à 15 % du poids corporel en millilitres (975 ml/jour) (Fig.