Une femme blanche de 64 ans ayant des antécédents de carcinome épidermoïde de stade I du poumon droit moyen, une transplantation rénale secondaire à une glomérulonéphrite membranaire, des antécédents de TVP antérieure, une hypertension, une maladie pulmonaire obstructive chronique et une maladie rénale chronique de stade IV a été admise aux urgences pour un traitement d'une thrombose veineuse profonde (TVP). La patiente avait été envoyée par son pneumologue après avoir obtenu des ultrasons Doppler veineux des membres inférieurs en ambulatoire plus tôt dans la journée. La patiente avait été hospitalisée récemment pour un épisode de pneumonie et avait été sortie deux semaines plus tôt, période au cours de laquelle sa warfarine avait été arrêtée pour des raisons peu claires; son antécédent de carcinome épidermoïde de stade I (T1a, N0) du poumon avait été abordé de manière minime au cours de cette admission. La patiente n'avait pas eu de tomographie par émission de positrons pour évaluer le stade de sa tumeur depuis près de 10 mois. En outre, ses notes d'oncologie les plus récentes datant de six mois avant, après deux traitements de radiothérapie stéréotaxique ablative, démontraient une tomographie par ordinateur (CT) stable du thorax et recommandaient une surveillance par CT dans six mois. Cependant, une tomographie par ordinateur de l'abdomen obtenue trois semaines avant sa visite aux urgences pour évaluer une pathologie urinaire a montré une hypodensité non spécifique de 1,9 centimètre (cm) du foie, potentiellement préoccupante pour une maladie métastatique. Le jour de son évaluation ED, elle a confirmé une enflure de la jambe inférieure droite sans rougeur et une douleur à la jambe droite qui causait des difficultés à marcher. Elle a nié une faiblesse ou une perte de sensation, un dysfonctionnement vésical ou intestinal, des maux de tête, de la fièvre, des douleurs thoraciques, une dyspnée et tous les autres examens des systèmes. Les signes vitaux de la patiente étaient très normaux, car elle était apyrétique (36,2 ° Celsius) avec une fréquence cardiaque de 81 battements par minute, une fréquence respiratoire de 16 respirations par minute, une tension artérielle de 136/82 millimètres de mercure (mm Hg) et une saturation en oxygène de 97 % en air ambiant. L'examen physique de la patiente était remarquable pour une légère sensibilité à la partie postérieure de la jambe supérieure, moyenne et inférieure droite, avec un statut neurovasculaire distal intact. Il n'y avait pas d'érythème ou d'œdème superposé. Le reste de son examen physique était très normal, y compris un examen neurologique sans aucun déficit. Le bilan de laboratoire de la patiente était remarquable avec une créatinine de 2,07 milligrammes par décilitre (mg/dL) (intervalle normal 0,57-1,00 mg/dL) et un taux de filtration glomérulaire estimé de 25 (intervalle normal >58), un taux de leucocytes élevé de 13,2 milliers (K)/microlitre (μL) (intervalle normal 3,4-10,8 K/ μL), un taux de plaquettes de 96 K/μL (intervalle normal 150-379), un temps de prothrombine de 13 secondes (intervalle normal 9,1-12,0), un rapport international normalisé (INR) de 1,26 (intervalle normal 0,80-1,20), et un temps de thromboplastine partielle de 27,6 secondes (intervalle normal 24,4-31,4). Ses études Doppler veineuses des membres inférieurs, examinées à son arrivée au service des urgences, ont démontré une occlusion veineuse profonde aiguë des veines péronières bilatérales et de la veine fémorale commune droite en plus d'une occlusion superficielle aiguë de la veine saphène majeure droite. Étant donné les antécédents de la patiente en matière de TEV, une greffe rénale antérieure et les résultats actuels d'une TVP bilatérale, les services de chirurgie vasculaire et de transplantation ont été consultés; tous deux ont recommandé l'initiation d'une perfusion intraveineuse d'héparine pour un traitement anticoagulant complet. Une injection d'héparine en bolus et une perfusion ont été initiées. L'hématologue a été consulté pour l'admission de la patiente, a accepté le plan de traitement par une perfusion d'héparine thérapeutique et a noté que la patiente aurait désormais besoin d'une anticoagulation à vie étant donné qu'il s'agissait de son deuxième épisode de TEV. Le service d'hématologie/oncologie a été consulté, mais n'a pas évalué la patiente le jour de l'admission. Une TDM sans contraste du thorax a été réalisée peu après l'initiation de l'héparine pour évaluer une pneumonie persistante. Cette étude a démontré une lésion hépatique en élargissement compatible avec une maladie métastatique dont le diamètre avait augmenté de 1,9 cm à 2,4 cm au cours des trois semaines précédentes. Six heures après son admission, la patiente a développé un mal de tête. Deux heures plus tard, elle a ensuite développé une léthargie et une confusion, qui ont progressé en quelques minutes pour devenir une obnubilation. La patiente était tachypneique, possédait une anisocorie et était hypertensive avec une tension artérielle systolique de 200 mm Hg. L'hôpital a interrompu le goutte-à-goutte d'héparine, a appelé une intubation de code, a ordonné de la protamine et a transféré la patiente à l'unité de soins intensifs. Une tête de CT non contrastée a été réalisée pour évaluer une suspicion d'hémorragie intracrânienne (ICH). Son CT a démontré une grande hémorragie pariétale/temporale/occipitale droite et un hématome sous-dural droit accompagné d'un déplacement de la ligne médiane droite à gauche de 1,8 cm, d'une hernie uncal et d'une compression du tronc cérébral contralateral (et). Le radiologue n'a pas abordé la possibilité d'une étiologie métastatique de son saignement. Le service de neurochirurgie a été consulté et une craniotomie a été proposée à la famille du patient, mais a été refusée après avoir été informée du « mauvais pronostic » probable du patient, même après une intervention. Au lieu de cela, la famille du patient a opté pour des mesures de confort. Le patient a été extubé en phase terminale plus tard dans la journée et est mort peu après.