Un homme de 77 ans non fumeur ayant des antécédents de fibrillation auriculaire et de syndrome du sinus malade après la pose d'un pacemaker a présenté un œdème, une éruption cutanée et un resserrement de la peau. Au cours de l'examen physique initial, des papules jaune-brun et des plis cutanés indurés et pendants étaient visibles sur son visage, son cou, sa région rétroauriculaire, sa poitrine, son tronc, ses membres supérieurs et ses cuisses; il avait également des difficultés à ouvrir la bouche. Aucun changement macroscopique n'a été observé dans les ongles (c'est-à-dire, pitting et boucles capillaires), mais ils étaient présents dans les membres inférieurs. Un œdème était présent dans les membres inférieurs. Des biopsies cutanées ont révélé une fibrose et une prolifération fibrocytaire bénigne compatible avec un scléromyxedème. La coloration au fer colloïdal pour la détection de dépôts de mucine a révélé des dépôts interstitiels de mucine minimes dans une biopsie, bien que la coloration de Verhoeff van Gieson ait mis en évidence une fragmentation des faisceaux de collagène dermique superficiels. La coloration au Congo rouge pour la détection de dépôts d'amyloïdes était négative. En dehors de la télangiectasie, il n'y avait aucune preuve de vasculopathie ou de thrombose associée à ces lésions. Les tests de laboratoire des échantillons de sérum et d'urine ont révélé un taux élevé de production d'immunoglobuline G (IgG), compatible avec un diagnostic de MGUS. L'électrophorèse des protéines sériques a révélé un taux total d'IgG de 1500 mg/dL. Des taux élevés de deux anticorps monoclonaux lambda IgG (~ 0,4 g/dL chacun) avec un rapport kappa/lambda de 0,28 ont été détectés par immunofixation des échantillons de sérum. Les autres valeurs sanguines étaient normales pour les taux d'hémoglobine et de calcium, mais la fonction rénale du patient était légèrement supérieure à la normale (taux de créatinine de 1,4 mg/dL et taux de filtration glomérulaire estimé de 54 ml/min/1,73 m2). Une urine de 24 heures était positive pour la protéine lambda de Bence-Jones à des taux trop faibles pour être quantifiés par immunofixation. Bien qu'une étude du squelette ait été négative pour les lésions lytiques, les biopsies de moelle osseuse contenaient 4,7 % de cellules plasmatiques matures. Les examens complémentaires n’ont pas suggéré une atteinte multi-organique avec scléromyxedème; les premiers tests de spirométrie et de capacité de diffusion pulmonaire pour le monoxyde de carbone (DLCO) étaient dans les limites normales. Un échocardiogramme a indiqué que le patient avait une dysfonction diastolique mais une fonction cardiaque et une taille normales à droite et à gauche avec une pression systolique pulmonaire normale de 27 mmHg. Il a été placé sous traitement par immunoglobuline G intraveineuse à une dose de 40 g/mL administrée toutes les 6 semaines, avec un régime quotidien de 60 mg de prednisone et 200 mg d’hydroxychloroquine deux fois par jour. Il y a eu une amélioration significative des symptômes cutanés du patient, et 8 semaines plus tard, son régime de prednisone a été sevré à 5 mg par jour. Le patient a également commencé un traitement par thalidomide avec une dose initiale de 100 mg par jour. Ses taux d’IgG ont diminué à 600 mg/dL après un an de traitement d’entretien avec ce régime. Au cours des 4 années qui ont suivi le diagnostic de scléromyxedème, la patiente a présenté trois récidives de symptômes dermatologiques de gravité croissante. Les épisodes de symptômes aigus ont été gérés par une dose de choc et une réduction progressive des corticoïdes (prednisone à 60 mg par jour jusqu’à la résolution des symptômes, puis réduction progressive rapide à une dose d’entretien de 5 mg par jour) et une augmentation de la dose d’IVIG. Le traitement par thalidomide a été arrêté 2 ans plus tard en raison de neuropathie, et le traitement par hydroxychloroquine a été jugé inefficace pour améliorer les symptômes. Au cours de cette période, les taux totaux d’IgG de la patiente ont lentement augmenté pour atteindre 1700 mg/dL avec des élévations concomitantes des protéines monoclonales lambda allant de 0,4 à 0,5 mg/dL et de 0,6 à 0,7 mg/dL. Quatre ans après le diagnostic, il a présenté un épisode aigu de symptômes cutanés et une dyspnée sévère. Des taux sériques sévèrement élevés de peptide natriurétique cérébral (BNP) (2650 pg/mL), indiquant une contrainte cardiaque, ont été détectés, et une analyse échocardiographique a révélé un cœur droit élargi avec une fonction systolique dépressive et une pression artérielle pulmonaire systolique élevée estimée à 70 mmHg. La fonction et la taille du ventricule gauche étaient normales. Des hémodynamiques pulmonaires anormales (en mm Hg) ont été mesurées par cathétérisation cardiaque droite, en particulier des pressions artérielles pulmonaires de 66/30/42, une pression de la cloison de 12, des pressions ventriculaires droites de 66/15 et une pression auriculaire droite de 13. La résistance vasculaire pulmonaire a été estimée à 8,2 unités internationales (IU), tandis que la débit cardiaque était élevé à 3,65 L/min. Les tests de la fonction pulmonaire ont révélé une faible DLCO à 50 %. Une tomographie par ordinateur thoracique (CT) a exclu l'embolie et une maladie pulmonaire parenchymateuse comme facteurs contribuant à l'élargissement du cœur droit et à l'hémodynamique pulmonaire. Des tests de laboratoire supplémentaires des protéines sériques ont détecté des taux élevés de protéines IgG (3670 mg/dL) et des deux protéines monoclonales lambda (1,6 g/dL et 1,3 g/dL). Une biopsie de moelle osseuse de suivi a révélé une population de cellules plasmatiques d'apparence normale à environ 10 %, considérées comme réactives au scléromyxedème sous-jacent du patient. Sur la base des analyses cardiovasculaires, pulmonaires et hématologiques, le patient a été diagnostiqué comme souffrant d'une crise de scléromyxedème associée à une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Il a été initialement placé sous un traitement double contre l'HTAP composé de 40 mg de tadalafil une fois par jour et de 5 mg d'ambrisentan quotidiennement, dose qui a ensuite été portée à 10 mg quotidiennement. Outre l'augmentation de la dose d'ambrisentan, une dose quotidienne de 40 mg de lasix a été ajoutée au traitement contre l'HTAP. Le traitement contre le scléromyxedème a été optimisé avec l'ajout d'anticorps chimériques intraveineux contre CD20 (rituximab) à une dose et une fréquence similaires à celles d'un protocole pour l'arthrite rhumatoïde, plus précisément 1 g de rituximab les jours 1 et 15 du cycle de traitement sur une période de 24 semaines pour un régime total de trois cycles. Une dose de prednisone en phase de décroissance a également été administrée (60 mg, dose décroissante sur les 8 semaines suivantes). Au cours de l'année suivante, le treprostinil inhalé (vasodilatateur) a été ajouté au régime contre l'HTAP pour une tension artérielle systolique pulmonaire persistante élevée à 42 mmHg et une tension cardiaque droite élevée sur l'échographie cardiaque. Dans ce schéma thérapeutique, les symptômes aigus du patient se sont améliorés et il a maintenu un statut fonctionnel de classe II de la New York Heart Association (NYHA). Bien que les taux sériques de BNP du patient aient diminué à 300 pg/mL, l'analyse échocardiographique a continué de montrer une fonction cardiaque droite déprimée et une pression artérielle pulmonaire élevée à 43 mmHg. Une analyse polysomnographique a indiqué que le patient avait développé une apnée obstructive du sommeil (indice d'apnée-hypopnée [IAH] de 24 événements/heure), et il a ensuite été traité avec une pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) à 10 cmH2O. La thérapie par prostacycline intraveineuse a été envisagée pour l'HTAP, mais le patient a refusé. L'analyse d'immunoglobuline de suivi a révélé une diminution des taux d'IgG (2060 mg/dL). Malgré une thérapie d'entretien avec IVIG et rituximab, le patient a développé une autre récidive sévère de ses symptômes cutanés et une aggravation de sa dyspnée 6 ans après le diagnostic de scléromyxedème (2 ans après le diagnostic d'HTAP). Une échocardiographie de suivi a révélé une nouvelle cardiomyopathie ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection de 40 %, une tension artérielle pulmonaire élevée persistante à 44 mmHg et une dilatation ventriculaire droite persistante. Les taux sériques de BNP étaient élevés à 631 pg/mL et les taux d'IgG avaient augmenté à 3420 mg/dL avec une augmentation concomitante des deux protéines monoclonales lambda à 1,48 et 0,37 g/dL. Une biopsie de moelle osseuse de suivi a révélé une population anormale de cellules plasmatiques de 60 % compatible avec une anomalie hématologique. Le patient a été diagnostiqué comme souffrant d'un myélome multiple associé à un épisode aigu de scléromyxedème avec une atteinte multi-organe. Un schéma thérapeutique de bortezomib (2 mg; dose ajustée par cycle en fonction de facteurs liés au patient comme indiqué dans le tableau ) et de dexaméthasone (20 mg) (4 semaines par cycle de traitement) a été initié pour réduire la population de cellules plasmatiques, et le traitement par IVIG a été poursuivi pour soulager les symptômes cutanés. Au cours des 2 années suivantes, le patient a reçu un total de sept cycles de bortezomib et de dexaméthasone. Il y a eu une amélioration spectaculaire de ses symptômes d'HTAP, cardiovasculaires et dermatologiques. L'analyse du sérum a révélé une diminution des taux de BNP et d'IgG à 100 pg/mL et 1300 mg, respectivement. Une échocardiographie de suivi a révélé une amélioration significative de la taille et de la fonction du ventricule droit ainsi que de la fonction du ventricule gauche, mais la tension artérielle systolique pulmonaire était toujours élevée à 51 mmHg. Cependant, le bortezomib a dû être arrêté après le septième cycle en raison d'une aggravation de la neuropathie. Un schéma thérapeutique avec un dérivé de la lenalidomide (Revlimid) a été tenté mais également arrêté après 2 mois de traitement en raison d'effets secondaires indésirables. Le patient a décidé d'arrêter le traitement par inhalation de trapostinil. Le patient a été observé pendant environ 14 mois avant de présenter une récidive des symptômes et une détérioration cardiopulmonaire. Ses taux d’IgG étaient à nouveau montés à 2000 mg/dL. Le patient a été placé sous un régime hebdomadaire de 3 mg de bortezomib, 20 mg de dexaméthasone et 600 mg de cyclophosphamide (Cytoxan) (4 semaines par cycle, dernière dose omise en raison d’une pancytopénie), et un traitement d’entretien par IVIG a été poursuivi à une dose de 40 g/mL (voir le tableau pour les ajustements de dose par cycle). Après quatre cycles, les symptômes du patient se sont améliorés, et ses taux d’IgG ont diminué à la concentration la plus faible de 1100 mg/dL. Une seule protéine monoclonale lambda a été détectée à 0,52 mg/dL. Un échocardiogramme a révélé une normalisation de la taille et de la fonction des ventricules gauche et droit ainsi qu’une normalisation de la pression artérielle pulmonaire systolique à 23 mmHg. Après une pause de traitement de 6 mois, les symptômes du patient ont réapparu et ses taux d'IgG ont augmenté au-dessus de 2000 mg/dL. Le patient a subi cinq cycles supplémentaires de bortezomib, dexaméthasone et cyclophosphamide. Ses taux d'IgG se sont stabilisés entre 2000 et 2500 mg/dL, et une biopsie de moelle osseuse répétée a révélé une diminution de la population de cellules plasmatiques anormales à 22 %. Un échocardiogramme de suivi a révélé une taille et une fonction normales des ventricules droit et gauche et une pression artérielle pulmonaire systolique légèrement élevée à 38 mmHg. Les plans futurs pour les soins du patient impliquaient de le sevrer lentement de ses médicaments vasodilatateurs; cependant, il a subi un arrêt cardiaque soudain et fatal en dehors de l'hôpital d'étiologie peu claire 9 ans après le diagnostic de scléromyxedème. Aucune autopsie n'a été effectuée.