Un homme afro-américain de 50 ans atteint de drépanocytose, de surcharge en fer liée à une transfusion et d'une maladie rénale chronique de stade III a été admis à notre hôpital avec de la fièvre, un essoufflement et une tachypnée. Il a présenté des crépitations pulmonaires bilatérales, une leucocytose et des infiltrats basilaire bilatéraux sur la radiographie thoracique. Notre patient a signalé une perte de poids de 15 livres et une fréquence accrue de douleurs osseuses sur une période de six mois. Ses médicaments comprenaient de l'hydroxyurée et du déférasirox. Il a été traité pour une crise drépanocytaire douloureuse et une pneumonie communautaire avec des analgésiques, de l'oxygène et des antibiotiques. Il a présenté une amélioration initiale de son état clinique. Il a reçu des transfusions sanguines répétées pour son aggravation de l'anémie, mais n'a pas présenté une augmentation ultérieure de son hématocrite. Son évaluation de l'anémie réfractaire ne supportait aucune hémorragie ou hémolyse active. Son taux de réticulocytes était de 1,2 % et son test d'anticorps parvovirus B19 était négatif. Un frottis périphérique a montré des anisocytoses et des corps de Howell-Jolly, mais pas de schistocytes. Notre patient a connu une détérioration quatre jours après son admission, avec somnolence, désorientation et troubles de l'élocution. Un examen physique n'a rien révélé et un examen neurologique n'a pas montré de déficit focal. Ses électrolytes, son azote uréique sanguin, sa créatinine, ses cultures sanguines et urinaires et son imagerie cérébrale étaient indéterminés. Son taux d'ammoniac sérique était de 81 μmol/L; il a commencé à prendre de la lactulose sans réponse clinique. Ses médicaments opioïdes ont été diminués et on lui a donné de la naloxone sans amélioration de son état mental. Au septième jour, il était stupéfiant. Sa famille a commencé à envisager un objectif de soins « mesures de confort seulement ». Cette affaire a été un casse-tête diagnostique. Pour déchiffrer la cause de l'anémie réfractaire, des douleurs osseuses et des changements de l'état mental, nous nous sommes concentrés sur la découverte surprenante d'un écart anionique sérique (AG) de zéro. Au cours des six derniers mois, son AG ambulatoire avait été compris entre trois et quatre. Des tests complémentaires ont révélé une diminution de l'albumine sérique (2 g/dL), une élévation des protéines sériques (12,6 g/dL) et une augmentation des gamma globulines (7,5 g/dL). L'immunofixation a montré une immunoglobuline G monoclonale avec une spécificité de la chaîne légère kappa. L'analyse de la moelle osseuse a révélé 70 % de cellules plasmatiques, confirmant le diagnostic de myélome multiple (MM). Il a été traité avec de la dexaméthasone (Decadron) et du chlorhydrate de mélphalan et a connu une amélioration significative, revenant à son état fonctionnel initial en 14 jours.