Une femme bulgare de 50 ans, non-fumeuse, sans comorbidités et sans antécédents familiaux de cancer, a été diagnostiquée en juin 2015 avec un adénocarcinome pulmonaire de stade IV métastatique au péritoine, au rétropéritoine, aux glandes surrénales, aux ganglions lymphatiques iliaques et inguinaux, comme l'a révélé l'examen physique et la tomographie par ordinateur (CT). Les biopsies tissulaires de la tumeur primaire et des adénopathies inguinales ont révélé un adénocarcinome, avec une immunohistochimie (IHC) positive pour la cytokératine-7 (CK7), l'antigène membranaire épithélial (EMA), le facteur de transcription thyroïdien 1 (TTF-1) et une coloration négative pour la cytokératine-20 (CK20). La réaction en chaîne par polymérase en temps réel (RT-PCR) (système COBAS 4800) n'a révélé aucune mutation du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) ou du virus sarcome murin v-RAF homologue B (BRAF) du gène V600E. L'hybridation in situ par fluorescence (FISH) n'a pas détecté de fusions du gène kinase lymphome anaplasique (ALK), de réarrangements du récepteur tyrosine kinase du proto-oncogène 1 (ROS) et d'amplifications du gène tyrosine-protéine kinase Met (récepteur du facteur de croissance des hépatocytes) (MET). En juillet 2015, elle a commencé une chimiothérapie avec cisplatine plus pemetrexed, développant une insuffisance surrénalienne secondaire à des métastases surrénaliennes bilatérales, qui a nécessité une supplémentation glucocorticoïde et minéralocorticoïde. Quatre cycles plus tard, une réponse partielle (PR) selon les critères d'évaluation des tumeurs solides (RECIST) version 1.1 a été obtenue. Après un traitement d'entretien avec pemetrexed pendant 12 cycles, en juillet 2016, une maladie progressive (PD) a été documentée au rétropéritoine et aux glandes surrénales. En août 2016 et en septembre 2016, trois cycles de docétaxel ont été administrés avec une métastase croissante uniquement au niveau de la glande surrénale gauche. Avec l'avènement des résultats ChekMate057 [], l'immunothérapie a été proposée. L'IHC PD-L-1 (anticorps DAKO 22C3) sur les adénopathies de la cuisse droite a donné une positivité de 30 % et l'échantillon tumoral a été épuisé. Pour s'assurer que la patiente ne présentait aucune altération génomique actionnable, un test complet de biopsie liquide Guardant360 a été effectué. Il a rapporté 97 variantes génomiques avec 19 altérations actionnables (six au gène ARID1A, fusions RET, mutation EGFR R776H, BRCA1/2 et mutations CDKN2A). La positivité de PD-L1, avec l'inférence d'un phénotype hypermutateur, a été considérée comme un soutien au choix de l'immunothérapie avec l'accord du patient. Le nivolumab 3 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 2 semaines a été administré pendant 38 cycles. Après sept cycles, un PR par RECIST dans les essais d'immunothérapie du cancer (iRECIST) a été obtenu (iPR). L'immunothérapie a été maintenue pendant 19 mois, de décembre 2016 à septembre 2018, avec un PR iRECIST confirmé par biopsie solide d'une nouvelle métastase au muscle deltoïde droit, qui a réalisé un panel OncoDEEP™ complet de 76 gènes et un immunogramme tumoral personnalisé. Dans la métastase au muscle deltoïde droit, la plateforme a révélé une positivité PD-L1 de plus de 50 % avec une expression des cellules T CD8+ par IHC, et a montré une MSI avec une mutation délétère du gène c.298C>T (p.R100*) homologue 1 (MLH1) (variante de la fréquence allélique [VAF] 30 %). En décembre 2018, une PR a été obtenue avec la réintroduction de la cisplatine et du pemetrexed à partir d'octobre 2018, mais la maladie a progressé peu après. La réexposition à l'immunothérapie et à la vinorelbine n'a pas non plus réussi.