Un homme de 35 ans s'est présenté au service des urgences avec une dyspnée intermittente et des douleurs au quadrant supérieur droit associées à un ballonnement important après les repas. Il a rapporté de multiples visites antérieures au service des urgences pour les mêmes symptômes. Les autres conditions médicales importantes du patient comprenaient l'asthme, l'obésité et une arthrite rhumatoïde séropositive traitée par des médicaments anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie et des stéroïdes systémiques. Le patient a raconté avoir été impliqué dans un accident de voiture il y a plusieurs années. Il était passager du siège avant d'un véhicule qui a été percuté sur le côté par un autre véhicule. Le patient a déclaré qu'une tomographie par ordinateur (CT) réalisée à ce moment-là n'avait révélé que plusieurs côtes cassées, mais il ne se rappelait pas qu'il avait été blessé au diaphragme. La radiographie thoracique a montré une élévation importante du hémidiaphragme droit et un léger déplacement résultant vers la gauche du médiastin. Une TDM du thorax, de l'abdomen et du bassin a montré un défaut diaphragmatique droit de 15 par 10 cm résultant en une hernie intrathoracique de tout le foie, de la vésicule biliaire, de la flexure hépatique du côlon et du duodénum descendant. Il n'y avait aucune preuve d'obstruction intestinale ou de pathologie de la vésicule biliaire. Au moment du diagnostic initial de la hernie diaphragmatique, le patient était traité avec 10 mg de prednisone orale deux fois par jour pour l'arthrite rhumatoïde. Compte tenu de son tableau clinique stable, de l'absence de symptômes obstructifs et de la dose élevée de stéroïdes systémiques prévue, le patient a été renvoyé chez lui et préparé à la chirurgie. Après avoir diminué la dose à 2 mg de prednisone orale deux fois par jour, le patient a subi une réparation chirurgicale élective. Étant donné la complexité de l'anatomie modifiée, la procédure a été réalisée en utilisant une approche combinée thoraco-laparoscopique assistée par la main. Initialement, un trocart optique de 5 mm Covidien Visiport Plus (Medtronic, Minneapolis, MN) a été placé sous vision dans le quadrant supérieur droit, et l'abdomen a été insufflé à 15 mm Hg. Trois ports supplémentaires de 5 mm ont été placés dans le quadrant supérieur droit. En laparoscopie, un grand défaut herniaire était apparent dans le hémidiaphragme droit. Le foie était absent de sa position anatomique et ne pouvait pas être visualisé à travers le défaut. Après l'élimination des adhérences autour du périmètre de la hernie, une traction a été appliquée à l'omentum pour le réduire dans la cavité abdominale. La réduction de l'omentum a également conduit à la réduction du côlon et de l'estomac dans la cavité abdominale sans effort supplémentaire, et le foie pouvait être visualisé dans la cavité thoracique droite à travers le défaut diaphragmatique, ainsi qu'un poumon droit atrophique. À ce stade, une incision sous-costale a été faite reliant les deux premiers sites de port, et un port manuel a été placé. Le défaut diaphragmatique a été étendu latéralement (en prenant soin d'éviter d'endommager la branche postérolatérale du nerf phrénique) pour aider à la suite de l'adhésiolyse. Le foie a été palpé, et une légère traction a été appliquée pour que les adhérences puissent être enlevées. Un seul port thoraco-abdominal a été placé pour permettre une meilleure visualisation pendant cette phase de la procédure. Une fois que le foie était libre d'adhérences intra-thoraciques, il a été tiré doucement vers le bas et réduit à sa position anatomique et le sac herniaire restant a été réséqué. La réparation du défaut diaphragmatique a commencé d'une manière latérale à médiale via une approche abdominale utilisant des sutures en polyester interrompues Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ), mais une fois que le diaphragme ne pouvait plus être bien approximé, une approche thoraco-abdominale combinée était requise. Une incision latérale de 7 cm a été faite en étendant le site du port thoraco-laparoscopique dans le huitième espace intercostal, et une partie de la huitième côte a été réséquée. Le foie a été palpé et tiré doucement à travers le port thoracique pour permettre une meilleure exposition du diaphragme, tandis que la réapproximation restante de la rupture diaphragmatique a été complétée via l'approche thoracique. La réparation a été renforcée avec une maille synthétique Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) de 10 × 15 cm appliquée et fixée par voie laparoscopique du côté abdominal. Le temps opératoire a été de 220 min et la perte sanguine totale estimée a été de 100 ml. Le patient a eu un parcours postopératoire sans incident. La radiographie thoracique postopératoire a montré une bonne réparation anatomique. Il a été renvoyé à la maison le huitième jour postopératoire avec un régime alimentaire normal. Six mois après la procédure, le patient se porte bien et ne montre aucune preuve de récidive.