Un patient de 17 mois a été diagnostiqué avec une leucémie lymphoblastique aiguë à cellules T à 10 mois de vie, lorsqu'il a été constaté qu'il avait un nombre de globules blancs de 950 000 avec des blastes leucémiques périphériques ainsi que des symptômes systémiques. Il a ensuite reçu plusieurs cures de chimiothérapie, puis a subi une greffe de cellules souches allogéniques non apparentées à l'âge de 15 mois. Une combinaison de busulfan, fludarabine et alemtuzumab a été utilisée pour la myéloablation avant la greffe de cellules souches allogéniques d'un donneur non apparenté. Il a ensuite été initié à une IV tacrolimus (0,033 mg/kg) pour la prophylaxie de la GVHD, et a atteint des niveaux thérapeutiques. Environ un mois après la transplantation, en prévision de sa sortie, le patient a été transféré à une formulation de marque orale de tacrolimus (Prograf®), et a été en mesure de maintenir des niveaux de seuil dans la fenêtre thérapeutique prescrite. Le patient a été libéré environ une semaine plus tard avec une suspension générique de tacrolimus dosée à 0,15 mg/kg PO deux fois par jour, qui a été préparée dans une pharmacie extérieure. Il a ensuite été incapable d'atteindre des niveaux thérapeutiques malgré de multiples augmentations de la dose jusqu'à une dose maximale de 0,31 mg/kg PO deux fois par jour. En outre, pendant cette période, la dose de voriconazole du patient a été réduite de 16,26 mg/kg (dose thérapeutique) à 8,46 mg/kg PO deux fois par jour (dose prophylactique attendue). Au cours de cette période, lorsque ses doses ont été augmentées en raison de niveaux de seuil insuffisants, de nombreuses enquêtes ont été menées, et le pharmacien préparant le médicament a été contacté. Selon la pharmacie extérieure, le pharmacien a préparé le médicament de manière similaire à la pharmacie pour patients hospitalisés, et les solvants utilisés étaient les mêmes. La préparation dans la pharmacie pour patients hospitalisés et la pharmacie extérieure a suivi une procédure simple consistant à mélanger le contenu de 6 capsules de tacrolimus (5 mg chacune) avec 30 ml de sirop et 30 ml de véhicule de suspension orale. Les niveaux de seuil ont été déterminés aux moments appropriés, et la famille a respecté le traitement. Au début, après la transplantation, le patient a présenté des signes de GVHD cutanée avec un érythème cutané modéré; des stéroïdes topiques ont été initiés deux semaines avant la sortie et ont été poursuivis en ambulatoire. La GVHD cutanée de l'enfant a montré une nette amélioration avec des stéroïdes topiques, mais a commencé à s'aggraver quelques semaines plus tard lorsqu'il s'est présenté au service de pharmacologie clinique pour incapacité à atteindre un niveau thérapeutique de tacrolimus. Le tacrolimus est l'un des principaux agents utilisés pour induire une immunosuppression et combattre la GVHD chez les patients transplantés de moelle osseuse; par conséquent, la réapparition de la GVHD cutanée chez le patient est probablement une autre manifestation de niveaux de tacrolimus sous-thérapeutiques. Au moment de la première rencontre pour la GVHD cutanée et les niveaux de tacrolimus sous-thérapeutiques, le patient prenait les médicaments suivants: acétaminophène (15 mg/kg par voie orale toutes les 6 heures au besoin pour la douleur pour 30 doses), diphénhydramine (1 mg/kg par voie orale toutes les 6 heures au besoin), famotidine (0,53 mg/kg par voie orale deux fois par jour), hydrocortisone 0,5 % pommade topique (1 application par voie topique deux fois par jour), ondansétron (0,15 mg/kg par voie orale toutes les 8 heures au besoin pour les nausées/vomissements), sulfaméthoxazole-triméthoprime (13,3 mg/kg/2,6 mg/kg) par voie orale deux fois par jour le lundi, mardi, mercredi), valacyclovir (29 mg/kg par voie orale toutes les 8 heures), voriconazole (suspension orale 10 mg/kg par voie orale deux fois par jour), et multivitamines. Le patient a eu une réponse appropriée aux opiacés (y compris la codéine) et aux autres médicaments selon les soignants. Le patient n'a eu aucun résultat indésirable avec la chirurgie et l'anesthésie. L'examen des systèmes lors de la rencontre initiale a indiqué que le patient était irritable en raison de prurit. Le patient avait une éruption cutanée généralisée qui l'a fait se réveiller la nuit et a nécessité l'utilisation de diphenhydramine pour le soulagement symptomatique. Il avait également des selles molles mais un nombre normal de selles quotidiennes, et tolérait son régime alimentaire de manière appropriée. Il n'avait pas de fièvre, ni de changement d'appétit ou d'activité. L'examen physique a montré une éruption cutanée érythémateuse fine dispersée sur le visage et les extrémités. Des excoriations étaient également présentes sur le bas du dos et les extrémités. Le service de pharmacologie clinique a été consulté à ce moment-là pour évaluer l'étiologie de l'incapacité du patient à atteindre les niveaux de plancher thérapeutique de tacrolimus.