Le patient était un homme de 79 ans qui présentait une perte de poids de 6 mois et une diminution de l'énergie. Avant sa présentation, il avait perdu 16 livres (7,3 kg) en 6 mois, malgré un bon appétit. Il avait des antécédents médicaux d'hypertension, d'asthme et d'hypertrophie bénigne de la prostate. Il n'y avait pas d'antécédents de fièvres, de sueurs nocturnes, d'éruptions cutanées et d'arthralgies. Il n'y avait pas d'antécédents familiaux connus de maladie rénale. Ses médicaments comprenaient la simvastatine, la mométasone, la cétirizine, l'inhalateur d'albutérol et la budésonide/formotérol. On a constaté une augmentation de la créatinine sérique de 1,1 mg/dL il y a deux ans à 5,9 mg/dL lors de sa dernière visite au cabinet. Il souffrait également d'une anémie, avec une hémoglobine de 7,7 g/dL et une protéinurie de nouvelle apparition de type subnéphrotique avec un rapport protéine urinaire/créatinine de 1,9 g/g de créatinine. Au cours de ses dernières analyses de laboratoire, sa concentration d'albumine sérique était de 2,5 g/dL. Il n'avait pas d'oligurie, produisant 1,0 à 1,5 L d'urine par jour. Ses analyses sérologiques de routine, y compris les tests de dépistage de l'hépatite B, de l'hépatite C, du VIH, des ANA, des ANCA et des anticorps anti-GBM, étaient toutes normales. Ses taux de complément étaient normaux. Son analyse d'urine a révélé une glycosurie (250 mg/dL). L'examen microscopique de l'urine a révélé 3 à 5 GR/HPF et 11 à 20 GR/HPF. Dans l'ensemble, ses études sériques et urinaires étaient préoccupantes en raison d'un défaut tubulaire proximal, compte tenu de son hypokaliémie (3,3 mmol/L), d'un écart anionique métabolique normal (bicarbonate sérique de 21 mmol/L), d'une glycosurie (250 mg/dL lors d'une analyse d'urine avec une glycémie sérique de 105 mg/dL) et d'une protéinurie. Son électrophorèse des protéines sériques a révélé 2 bandes restreintes migrant dans la région gamma. Les chaînes légères libres de sérum ont montré des chaînes kappa élevées mesurées à 1 657 mg/L, des chaînes lambda à 22 mg/L et un rapport kappa/lambda de 75. L'échographie rénale a montré qu'il n'avait pas d'hydronéphrose bilatérale, avec ses reins droit et gauche mesurant 11,1 cm et 11,9 cm, respectivement. Une biopsie rénale a donc été réalisée pour une évaluation plus approfondie de l'IRA et de la protéinurie de la gamme sous-néphrotique. En raison de son âge et des résultats anormaux des études des chaînes légères, il y avait un fort soupçon de maladie rénale liée aux paraprotéines. La biopsie rénale a révélé 42 glomérules, dont 18 étaient globalement scléreux. L'interstitium tubulo-interstitiel de fond a montré une fibrose interstitielle modérée à sévère et une atrophie tubulaire. Le cortex non atrophique a montré une inflammation interstitielle, avec un infiltrat inflammatoire mixte composé de nombreuses cellules plasmatiques réactives, de lymphocytes, de monocytes et d'éosinophiles dispersés (voir la figure, en haut à gauche). Des tubulites focales dispersées et des lésions tubulaires aiguës ont été observées (composant mineur). En plus de cela, certaines zones de l'infiltrat avaient un aspect atypique composé de cellules lymphoïdes monomorphes avec des noyaux hyperchromatiques et un cytoplasme rare. Les glomérules étaient relativement peu remarquables, malgré des changements ischémiques modérés. Les artères et les artérioles ont montré une fibrose intime modérée et un rétrécissement de la lumière. Aucun dépôt de cristaux ou de châteaux atypique n'a été observé. Les colorations par immunofluorescence (IF) ont révélé un modèle unique de dépôt de complexe immunitaire tubulo-interstitiel (voir la figure, en haut à droite). Des dépôts ont été observés le long des membranes basales proximales des tubules et le long de la capsule de Bowman. Certains glomérules ont également présenté une coloration périphérique granuleuse segmentaire de la paroi des capillaires. Les dépôts de la membrane basale glomérulaire et tubulaire ont présenté une coloration par IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) et lambda (1+). La kappa a présenté une légère augmentation de la coloration de fond. Le C1q était négatif. Une coloration par brosse périphérique a également été observée avec l'IgG. La coloration par sous-classe d'IgG a révélé un modèle polytypique pour les dépôts glomérulaires et tubulo-interstitiels (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0, et IgG4: 1+). Le récepteur phospholipase A2 était négatif. En raison du modèle inhabituel de dépôt de complexe immunitaire tubulo-interstitiel, une néphropathie anti-LRP2 a été suspectée, et par conséquent, une coloration par IF LRP2 sur des tissus formol-fixés et inclus dans la paraffine a été demandée (EMD Millipore, Billerica, MA, USA: réalisée par Arkana Laboratories, Little Rock, AR, USA). Les colorations ont révélé une positivité pour LRP2 dans la membrane basale tubulaire et dans les dépôts de la capsule de Bowman (voir la figure). Les dépôts glomérulaires étaient négatifs pour LRP2. La coloration par immunohistochimie (IHC) pour SV40 (polyomavirus) était négative. La coloration par IgG4 IHC a révélé seulement des rares cellules plasmatiques IgG4-positives. Rétrospectivement, les changements suggérant des dépôts de membrane basale tubulo-interstitielle n'étaient pas facilement visibles par microscopie optique. La microscopie électronique a confirmé la présence de dépôts denses en électrons le long des membranes basales tubulaires (voir figure, en bas à gauche), de la capsule de Bowman, et segmentairement dans les sites sous-épithéliaux glomérulaires (voir figure, en bas à droite). Les dépôts ne présentaient pas de sous-structure. Aucun dépôt finement granulaire ou fibrillaire ou autre forme organisée de dépôt n'a été identifié. Les glomérules étaient par ailleurs sans particularité, à l'exception de l'effacement du processus podocytaire dans les zones de dépôt sous-épithélial de complexes immuns. Les cellules lymphoïdes atypiques ont montré une expression de CD20 (diffuse), PAX5 (diffuse), CD10 (sous-ensemble), et BCL2 (montré dans la figure). BCL6 était positive dans un petit sous-ensemble des cellules B néoplasiques, et BCL1 était négative. CD43 était également exprimée dans un petit sous-ensemble des cellules néoplasiques. CD5 et CD21 étaient négatives. CD3 a mis en évidence des cellules T réactives. Les cellules néoplasiques ont également montré une coloration avec kappa, tandis que lambda était négative (hybridation in situ). Les études de fluorescence in situ pour les réarrangements des gènes BCL2, BCL6, et MALT1 étaient négatives. Les études de clonalité des cellules B sur le tissu ont révélé des réarrangements clonaux dans les loci des immunoglobulines des chaînes lourdes et légères kappa (IgH et IgK), ce qui est cohérent avec la clonalité des cellules B. Sur la base de l'aspect morphologique et des résultats immunophénotypiques, y compris la positivité pour CD43, BCL6, et l'expression aberrante de CD10 dans un sous-ensemble des cellules, un diagnostic de lymphome lymphoplasmocytaire a été considéré comme moins probable. Les tests MYD88 n'ont pas pu être effectués en raison du manque de tissu. Par conséquent, les caractéristiques morphologiques, IHC, et moléculaires globales ont été considérées comme plus cohérentes avec un diagnostic de lymphome marginal extra-nodal. En fonction de la présentation clinique et des résultats de la biopsie, le patient a été diagnostiqué comme ayant une néphropathie anti-LRP2. L'examen radiologique ultérieur pour lymphadénopathie systémique ou masses a été négatif, et il a donc été diagnostiqué avec un lymphome de la zone marginale extra-nodale primaire concomitant du rein. Il a reçu 4 doses de rituximab à 375 mg/m2 par semaine pour le traitement de son lymphome et de sa maladie auto-immune. Douze mois après son diagnostic initial, il continue à dépendre de la dialyse. Le suivi des tendances des paramètres hématologiques n'était pas disponible.