Nous discutons le cas d'une femme afro-américaine de 63 ans ayant récemment fait une chute mécanique compliquée par une fracture du col fémoral gauche nécessitant une hémiarthroplastie de la hanche gauche ∼2 semaines auparavant, qui s'est présentée pour une évaluation d'un drainage purulent de son site chirurgical. Elle était altérée et instable sur le plan hémodynamique lors de sa présentation, avec une fréquence cardiaque ∼30 b.p.m. et une tension artérielle de 80/60. Elle était fraîche au toucher, avec des crépitations aux bases pulmonaires bilatérales et une distension de la veine jugulaire jusqu'à l'angle de la mandibule. Un électrocardiogramme (ECG) a démontré un bloc cardiaque complet (CHB) avec un rythme d'échappement jonctionnel (), et elle a commencé une perfusion continue de dopamine et un stimulateur cardiaque temporaire urgent a été placé avec une amélioration de son hémodynamique et de son état mental. Elle a nié toute sensation de vertige ou de chutes récurrentes, mais a rapporté une fatigue s'aggravant au cours de la semaine précédant la présentation. Elle n'avait pas d'antécédents connus de maladie coronarienne ou de malformations cardiaques structurelles, et l'ECG réalisé avant la chirurgie récente ne révélait aucune preuve de maladie de la conduction (). Le diagnostic différentiel de CHB inclut les maladies dégénératives liées à l'âge, les dérèglements métaboliques (hypothyroïdie, hypoglycémie, hyperkaliémie), la toxicité des médicaments (bêta-bloquants, inhibiteurs des canaux calciques, digoxine), les complications mécaniques (après interventions valvulaires, endocardite), ou l'ischémie coronarienne. Dans notre patiente, un accident aigu dû à l'ischémie, aux dérèglements métaboliques, ou aux effets des médicaments semblait plus probable étant donné son ECG normal récent. Les données initiales de laboratoire étaient significatives pour une leucocytose de 29,7 × 103/μL avec prédominance neutrophile (85%), un taux d'acide lactique élevé (6,2 mmol/L), et une lésion rénale aiguë (Cr 1,7 mg/dL contre 0,7 mg/dL 3 semaines auparavant). La troponine de haute sensibilité était légèrement élevée à la présentation (41 ng/L) mais a ensuite baissé. Il n'y avait pas d'autres troubles métaboliques significatifs, et l'hormone stimulant la thyroïde était dans les limites normales. La patiente a nié avoir pris des doses supplémentaires de métoprolol avant la présentation. Des cultures sanguines ont été prélevées avant l'instauration d'une antibiothérapie empirique. Un ECG à la présentation a été présenté, qui a démontré une CHB avec évasion jonctionnelle et complexes ventriculaires prématurés intermittents. Un échocardiogramme transthoracique (TTE) a démontré une fonction ventriculaire gauche normale sans anomalies valvulaires significatives ou preuve d'abcès. Des cultures sanguines et des cultures de plaies ont été prélevées, et une antibiothérapie empirique a été initiée avec de la vancomycine et du cefépime. Un stimulateur cardiaque temporaire a été placé par voie veineuse à partir de la veine jugulaire interne droite avant d'aller en salle d'opération pour débridement de la plaie le jour 1 de son hospitalisation. Les cultures sanguines initiales prélevées lors de la présentation, avant l'insertion du stimulateur cardiaque par voie veineuse, étaient positives pour S. aureus et la rifampicine et la gentamicine ont été ajoutées jusqu'à ce que les sensibilités des organismes résistants à la méthicilline soient rétablies. Les cultures sont restées positives, et elle est retournée au bloc opératoire pour l'ablation complète de tous les appareils avec la mise en place d'un espaceur antibiotique. Étant donné l'absence d'étiologie réversible claire et un TTE normal, elle a été programmée pour une mise en place d'un pacemaker sans fil afin de minimiser le risque infectieux lié à l'appareil. Avant cela, un échocardiogramme transœsophagien (ETO) avait été réalisé en raison d'une bactériémie persistante malgré un contrôle apparent de la source, qui a révélé une densité d'écho mobile de 1,6 × 0,9 cm du côté atrial du feuillet septal du TV. Il semblait être attaché à l'annulus et très mobile avec une régurgitation tricuspidienne modérée (vidéos 1 et 2). Il n'y avait aucune preuve claire de formation d'abcès ou d'autre pathologie valvulaire. Compte tenu de ces résultats, l'implantation d'un stimulateur cardiaque a été différée et elle a poursuivi un traitement antibiotique. Elle a présenté par intermittence un rythme sinusal avec un bloc atrio-ventriculaire de premier degré après 72 heures de traitement, mais le rythme prédominant restait un CHB nécessitant un stimulateur cardiaque de secours. Le jour 5 de l'hospitalisation, elle a pu maintenir un rythme sinusal normal avec un schéma de conduction normal sur l'ECG, et le stimulateur cardiaque transveineux a été retiré. Elle a été évaluée par la chirurgie cardiothoracique en raison d'une bactériémie persistante et a subi une angiographie coronarienne dans le cadre de son évaluation préopératoire, qui n'a pas démontré de maladie coronarienne obstructive. Compte tenu de son amélioration clinique, de la résolution de son rythme sinus et de ses hésitations quant à la chirurgie cardiaque, elle a poursuivi un traitement antibiotique IV de 6 semaines avec un plan de TOE répétée et un suivi rapproché en cardiologie et en chirurgie cardiothoracique en ambulatoire. Selon la documentation, elle a bien fait, bien qu'elle n'ait pas fait son rendez-vous de cardiologie prévu ou sa TOE répétée, qui sont maintenant en cours de rééchelonnement.