Une femme de 54 ans s'est réveillée avec un mal de tête sévère et l'a décrit comme étant « le pire mal de tête de sa vie ». Elle est allée travailler comme d'habitude, mais a été renvoyée chez elle plus tard en raison de l'absence d'amélioration de sa douleur. À la maison, elle a été trouvée inconsciente par un membre de la famille. Les ambulanciers ont été appelés, et à son arrivée, elle a été intubée et ventilée avec des respirations sonores sur le terrain. Les seuls facteurs médicaux contributifs étaient des antécédents de tabagisme et un frère qui avait connu un anévrisme SAH à l'âge de 21 ans. À son arrivée au National Brain Aneurysm Center, elle présentait une attitude décérébrale et une dilatation pupillaire. Son premier scanner a révélé une hémorragie sous-arachnoïdienne sévère (hémorragie sous-arachnoïdienne basale épaisse avec extension intraventriculaire) []. Après le scanner, elle a subi une ventriculostomie d'urgence. L'angiographie d'admission a montré un anévrisme de 2,7 mm × 1,8 mm × 1,3 mm provenant de l'aspect ventral de l'artère basilaire médiane. L'anévrisme au niveau du cou mesurait 2,7 mm de diamètre maximal. Les images bidimensionnelles de cet anévrisme ne révélaient aucun vaisseau associé à l'origine de l'anévrisme, et les images tridimensionnelles ont confirmé la non-ramification. Après la ventriculostomie, la patiente a présenté une amélioration neurologique au point où elle a cessé de ressentir de la douleur. Étant donné que l'anévrisme était petit et large, il a été décidé de procéder au clipping microchirurgical de cet anévrisme basilaire compliqué par une approche translabyrinthine, pré-sigmoïdienne, sous-temporale. Sous un grossissement puissant, la région de l'angle cérébello-pontin a été atteinte. Une quantité importante de caillot sous-arachnoïdien a été enlevée au-dessus et au-dessous du complexe du septième au huitième nerfs crâniens. Le cinquième nerf crânien a été identifié latéralement; un caillot supplémentaire a été enlevé entre le cinquième nerf crânien et le complexe du septième au huitième nerfs crâniens, permettant l'exposition de l'aspect latéral du tronc basilaire. La dissection a continué entre le quatrième et le cinquième nerfs crâniens. Le cou proximal de l'anévrisme a été identifié juste au-dessus du quatrième nerf crânien. Une pince temporaire a été placée sur l'artère basilaire entre le quatrième et le cinquième nerfs crâniens, ce qui a été suivi par la mise en place sécurisée d'une longue pince baïonnette à travers l'anévrisme au cou. L'angiographie intraopératoire a confirmé l'obliteration de l'anévrisme et la préservation du flux à travers l'artère basilaire. Après l'opération, l'état de la patiente s'est amélioré, jusqu'à ce qu'une semaine plus tard, un changement de son état clinique ait été constaté. Une évaluation radiologique ultérieure a révélé un nouvel accident vasculaire cérébral. Une angiographie d'urgence a révélé la croissance d'un anévrisme distinct, dirigé latéralement, de la paroi latérale, provenant de l'artère basilaire, à peu près à mi-chemin entre l'AICA et l'ACF []. Cet anévrisme était proche, mais non contigu à la lésion ventrale précédemment clippée. Compte tenu du schéma et de la distribution de l'hémorragie sur la nouvelle tomographie par ordinateur, on a estimé que cet anévrisme était probablement responsable du deuxième accident vasculaire cérébral. En raison de sa petite taille, avec un diamètre total inférieur à 2 mm et un cou relativement large, il a été considéré comme non susceptible d'être traité par embolisation primaire par bobine. Une endoprothèse a été envisagée, mais compte tenu de la récente chirurgie majeure, nous étions préoccupés par le besoin potentiel de Plavix, afin de limiter le risque de thrombose intra-stent. Le patient a donc été ramené en salle d'opération et la craniotomie précédente a été rouverte. Une fois encore, le quatrième nerf crânien a été identifié; l'artère basilaire a été largement exposée depuis la fosse postérieure sous les quatrième et cinquième nerfs crâniens, jusqu'à sa bifurcation. Pour permettre le clampage de la deuxième lésion, le clamp placé précédemment au niveau du cou de l'anévrisme situé ventralement a été retiré. Ce faisant, on a remarqué que cet anévrisme était déjà thrombosé. Le nouvel anévrisme a été identifié, mais a commencé à saigner pendant la dissection. Pour maîtriser la situation, un clip temporaire a été placé sur l'artère basilaire en dessous du quatrième nerf crânien. À l'inspection visuelle, l'anévrisme de la paroi latérale était sessile, à paroi mince et large. L'artère basilaire elle-même, à ce stade, semblait très mince. Le contrôle du saignement a été obtenu en plaçant un clip fortement incurvé sur la face avant de l'artère basilaire, qui a légèrement tendu le cou de l'anévrisme, permettant la reconstruction de la paroi latérale de l'artère basilaire. Un deuxième clip a été repositionné sur l'anévrisme basilaire ventral qui avait été précédemment clippé. La patiente a ensuite récupéré lentement mais sûrement. Elle a subi des angiographies répétées qui ont montré une apparence stable à deux semaines, trois mois et 18 mois. Au moment de son suivi de deux ans, la patiente était retournée au travail et n'avait aucun déficit neurologique évident, à l'exception de la perte auditive unilatérale résultant de son opération.