En juin 2005, un garçon pakistanais âgé de 6 jours a été admis à l'hôpital pour une hémorragie du mamelon gauche. Ses parents sont cousins germains. Il a deux frères et sœurs âgés de 8 et 6 ans. Il n'y avait pas de cas de diathèse hémorragique dans la famille. La mère a eu une grossesse normale avec des soins anténataux complets. L'accouchement a été réalisé par césarienne élective en raison de césariennes antérieures. Il pesait 2,7 kg à la naissance. 1 mg de vitamine K a été administré par voie intramusculaire lors de l'accouchement. Son premier examen néonatal était normal. Il a eu une petite hémorragie auto-limitante du cordon ombilical au 3e jour de vie. Il est rentré chez lui au 4e jour. Le 6e jour de vie, il a eu une légère hémorragie mammaire spontanée du côté gauche, qui s'est présentée sous forme de taches de sang sur le côté gauche de sa robe de bébé. Au cours des 7 jours suivants, il a eu deux autres épisodes de nature similaire. La biochimie de base et le compte sanguin complet étaient normaux, mais un dépistage de la coagulation a révélé un temps de prothrombine prolongé de 41 s (contrôle 14 s), un temps de thromboplastine partielle prolongé de 132 s (contrôle 33 s) et un temps de thrombine normal de 15 s (contrôle 14 s). Compte tenu de la nature modérée des saignements, l'enfant n'a été traité qu'avec 1 mg de vitamine K par voie intraveineuse. Les tests de coagulation ultérieurs ont révélé une activité du facteur V plasmatique inférieure à 0,01 UI/ml (intervalle normal 0,50-1,50 UI/ml) déterminée par le test de coagulation du facteur V, tous les autres facteurs de coagulation étant dans les limites normales. Le diagnostic de déficit congénital en facteur V a donc été posé. Une échographie cérébrale réalisée à ce stade était dans les limites normales. L'acide transexamique oral a été administré à une dose de 15 mg/kg/dose 3 fois par jour. La mère a présenté une activité du facteur V plasmatique de 0,44 IU/ml (intervalle normal 0,5-1,50 IU/ml) et le père de 0,52 IU/ml par dosage de la coagulation du facteur V. Les deux niveaux sont compatibles avec une déficience hétérozygote du facteur V. Les frères et sœurs avaient des activités du facteur V de 0,61 et 1,1 IU/ml respectivement. L'analyse génétique au laboratoire de génétique moléculaire de l'hémophilie du St. Thomas Hospital a montré que l'enfant affecté est homozygote pour une mutation de déplacement de cadre entraînant une séquence de terminaison prématurée au codon 2178 dans l'exon 25 du gène du facteur V et les deux parents sont hétérozygotes pour cette mutation. L'enfant a présenté le 15e jour de vie un nouvel épisode de saignement du cordon ombilical. Le saignement s'est arrêté rapidement après l'administration de 20 ml/kg de plasma frais congelé (PFC, méthylène bleu stérilisé, provenant d'un seul donneur et des États-Unis). De petites ecchymoses ont été observées autour des sites de ponction veineuse de la précédente admission. Un hématome de 2 cm de diamètre a été observé sur la face antérolatérale de la cuisse gauche. Il a été attribué à l'injection de vitamine K à la naissance. La circonférence de sa tête augmentait dans les limites de la normale et une nouvelle échographie cérébrale était normale. Le patient a présenté à nouveau à 5 semaines d'âge une pâleur, une irritabilité, une léthargie et une réduction de l'alimentation. Sa fontanelle antérieure était bombée et tendue. Il était hémodynamiquement stable. Son hémoglobine était de 5,6 g/dl, ce qui représentait une baisse significative par rapport à l'estimation précédente de 3 semaines. L'échographie cérébrale a été répétée et a montré une hémorragie intracérébrale importante s'étendant du lobe frontal à la région pariéto-occipitale. On a observé quelques zones kystiques au sein de cette hémorragie, ce qui suggère que l'hémorragie a commencé il y a au moins quelques semaines. L'enfant a immédiatement reçu une transfusion de 20 ml/kg de FFP et de 15 ml/kg de globules rouges. Il a eu une série de crises généralisées dans les 5 heures suivant son admission. Le patient a été transféré au centre de référence régional spécialisé en neurochirurgie et en hématologie. Une tomographie par ordinateur du crâne (CT) a montré une hémorragie intracérébrale importante et droite provoquant un déplacement de la ligne médiane vers la gauche. Les ventricules n'étaient pas élargis et l'hémorragie ne s'étendait pas dans les ventricules (voir figure). Une ligne Hickman a été insérée pour permettre des perfusions régulières de FFP. Préopérativement, il a été transfusé à nouveau avec 20 ml/kg de FFP et 10 ml/kg de concentré de plaquettes pour obtenir une hémostase adéquate. Les plaquettes sont connues pour être une bonne source de facteur V car il est stocké dans les granulés alpha des plaquettes. Il a également reçu du facteur VIIa recombinant (Novoseven, NovoNordisk®) en tant qu'agent auxiliaire empirique dans la période périopératoire en raison du fait que des niveaux fiables d'hémostase du facteur V (0,25-0,30 IU/ml) sont difficiles à atteindre dans cette condition. Le facteur VIIa est peu susceptible de fonctionner en l'absence de facteur V mais peut contribuer à une augmentation de la formation de thrombine une fois que le facteur V est présent. Après l'opération, un régime d'administration de FFP (15 ml/kg/dose) a été mis en place: FFP deux fois par jour pendant les 10 premiers jours, suivi d'une fois par jour pendant les 10 jours suivants. Cela a été suivi d'au moins deux jours (toutes les 48 heures) de FFP à 20 ml/kg/jour jusqu'à présent. L'activité du facteur V dans le plasma a été surveillée: un niveau maximum de facteur V de 0,23 IU/ml a été atteint dans les 20 minutes après la transfusion. Les niveaux de base étaient entre <0,01 et 0,05 IU/ml. Lorsque des niveaux indétectables de facteur V ont été notés, des tests inhibiteurs ont été effectués. Aucun inhibiteur n'a été détecté jusqu'à présent. Aucune autre hémorragie n'a été notée jusqu'à présent. Les vaccinations, y compris la vaccination contre l'hépatite B, ont été administrées par voie sous-cutanée comme c'est la pratique normale pour les enfants souffrant de troubles hémorragiques sévères. Le suivi jusqu'à présent (21 mois d'âge) a révélé une augmentation appropriée du périmètre crânien. Le développement neurologique est resté dans les limites normales.