Un paciente de 74 años de edad con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por neumonía por aspiración e insuficiencia respiratoria. Recibió un tratamiento prolongado y se le colocó un tubo nasoduodenal de alimentación ciego junto a la cama. Una radiografía de tórax reveló que la posición del tubo nasoduodenal de alimentación era en el tórax. Una radiografía abdominal también dejó en claro que el tubo nasoduodenal de alimentación no se había colocado en el abdomen. La laringoscopia visual reveló que el tubo había entrado en la vía respiratoria junto con la tráquea.