Un gato doméstico de pelo corto, castrado, de 9 años de edad, fue presentado a su veterinario principal por letargo y disminución del apetito. Nueve meses antes de esta presentación, se le había diagnosticado al paciente una enfermedad renal; en ese momento, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) era de 107 mg/dL (intervalo de referencia [IR] 15-34 mg/dL), creatinina 9.2 mg/dL (IR 0.8-2.3 mg/dL), y gravedad específica de la orina (USG) 1.019. Se habían observado urolitos en el registro, aunque no hay disponibles informes de diagnóstico por imágenes. Después de la fluidoterapia y otros cuidados de apoyo, los valores renales habían mejorado al mes siguiente a BUN 32 mg/dL y creatinina 2.1 mg/dL. En la presentación al veterinario primario, la azotemia severa había reaparecido con BUN 96 (RI 16-36) y creatinina 11.3 (RI 0.8-2.4 mg/dL). El recuento sanguíneo completo coincidía con un leucograma de estrés: glóbulos blancos 14x109/L (RI 5.5x109-19.5x109/L), neutrófilos segmentados 76% (RI 35%-75%), y linfocitos 14% (RI 20%-45%). El análisis de orina identificó isostenuria (USG 1.012), con una relación normal de proteínas: creatinina de 0.3. No se realizó cultivo de orina. Una prueba ELISA fue negativa para anticuerpos del virus de inmunodeficiencia felina, antígeno del virus de leucemia felina, y antígeno de gusano del corazón. El tratamiento incluyó fluidoterapia y cefovecina 8 mg/kg por vía subcutánea (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, EE. UU.), pero en el séptimo día de tratamiento la azotemia había empeorado, con BUN 201 mg/dL y creatinina 16.2 mg/dL. Las radiografías abdominales mostraron un riñón derecho pequeño, un riñón izquierdo levemente agrandado, opacidad mineral puntiforme en la región pélvica del riñón izquierdo, y múltiples opacidades minerales que sugerían cálculos ureterales. El paciente fue derivado a un hospital especializado (Hospital A). Al ingreso en el Hospital A, se auscultó un murmullo sistólico de corazón de grado II/VI y la presión sanguínea Doppler fue de 160 mmHg. Se presentó un cultivo de orina que resultó negativo. La ecografía abdominal mostró dilatación bilateral de las pelvis renales (derecha 0,3 cm, izquierda 0,45 cm), renolitos izquierdos, dilatación ureteral izquierda con ureterolitiasis, disminución de la distinción cortico-medular en los riñones bilateralmente y un riñón derecho más pequeño que el izquierdo (longitud en sección transversal: derecha 2,05 cm, izquierda 4,23 cm). Las radiografías de todo el cuerpo mostraron un agrandamiento mínimo de la aurícula izquierda y una dilatación ureteral izquierda irregular (6 cm de longitud) con nefrolitiasis y ureterolitiasis del lado izquierdo. Se inició un tratamiento médico con diuresis fluida continua, amlodipina 0,15 mg/kg por vía oral (PO) q24h, ampicilina/sulbactam 22 mg/kg intravenosa (IV) q12h, amitriptilina 1,2 mg/kg PO q24h, prazosina 0,06 mg/kg PO q12h, famotidina 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorfina 0,007 mg/kg SC q12h, e hidróxido de aluminio. Después de 2 días, el BUN mejoró ligeramente a 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), pero la creatinina aumentó progresivamente a 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). La presión arterial aumentó a 190 mmHg medida por Doppler. La ecografía repetida reveló una dilatación progresiva de la pelvis renal izquierda a 0,57 cm (), mientras que la pelvis renal derecha permaneció estable. Las radiografías repetidas mostraron evidencia de sobrecarga de fluidos con un ligero aumento en el tamaño de la silueta cardiaca y una prominente vasculatura pulmonar lobar caudal. Había opacidades de fluidos difusas en el espacio retroperitoneal (). El gato fue derivado a un segundo hospital especializado (Hospital B). Al llegar al Hospital B, el paciente estaba tenso al palparle el riñón izquierdo y tenía un soplo cardiaco de grado II/VI. Parecía estar bien hidratado y sus membranas mucosas, el estado corporal y los sonidos pulmonares eran normales. Los resultados de los análisis de laboratorio iniciales mostraron BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), creatinina 14.9 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL) y potasio 3.9 mmol/L (RI 2.9–4.2 mmol/L). Como el paciente fue llevado durante las horas de emergencia, el ecocardiograma se pospuso hasta el día siguiente. Dada la preocupación por la obstrucción ureteral, se planificó la descompresión del riñón izquierdo mediante bypass ureteral subcutáneo (SUB) o doble sonda ureteral. El abordaje quirúrgico del abdomen reveló una cantidad moderada de líquido abdominal libre. El riñón izquierdo estaba agrandado y de color pálido con vascularización de la cápsula renal. El riñón derecho era pequeño e irregular. A la luz de la apariencia anormal del riñón izquierdo, se realizó un aspirado del córtex renal izquierdo para citología (aguja de calibre 22, jeringa de 3 ml). Además, se recolectó orina de la pelvis renal para cultivo bacteriológico y micológico utilizando un catéter intravenoso de calibre 22. El estudio fluoroscópico intraoperativo del pyelogram demostró un uréter proximal tortuoso y dilatado con una obstrucción proximal. Se intentó la colocación de un stent ureteral, pero se interrumpió cuando un guía de 150 cm x 0.018 pulgadas (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, EE. UU.) no pudo pasar la unión ureterovesicular. Se colocó un dispositivo SUB (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, EE. UU.), que consiste en un tubo de nefrostomía y un tubo de cistostomía conectados por un puerto de infusión subcutáneo, como se describe en otra parte. Un estudio de contraste confirmó la permeabilidad del sistema. Se colocó un drenaje Jackson-Pratt (MILA International, Florence, KY, EE. UU.), un catéter urinario de caucho rojo de 3.5 French (Covidien LLC, Mansfield, MA, EE. UU.), un esofagostomía de 14 French (MILA International) en la región cervical media izquierda y un catéter de triple luz de 5.5 French x 13 cm (Jorgensen Labs, Loveland, CO, EE. UU.) en la vena yugular derecha. Antes de la recuperación, se obtuvo una proyección radiográfica lateral derecha para documentar la colocación adecuada del sistema SUB (). La atención de apoyo posoperatorio inmediato consistió en una combinación de un cristaloide isotónico equilibrado (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, EE. UU.) y un cristaloide hipotónico (dextrosa al 2,5 % y cloruro de sodio al 0,45 %; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, EE. UU.), ticarcilina/ácido clavulánico (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, EE. UU.) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotectores y analgesia. El día 1 postoperatorio, el ecocardiograma mostró una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (pared posterior del ventrículo izquierdo al final de la diástole 6,59 mm, tabique interventricular al final de la diástole 6,71 mm) consistente con una hipertensión crónica o una cardiomiopatía hipertrófica primaria. La evidencia de sobrecarga de fluidos incluyó un derrame pericárdico leve y una ligera dilatación de todas las cámaras. La terapia con fluidos IV se redujo al mínimo, con agua adicional proporcionada a través de un tubo de esofagostomía. El día 2 después de la operación se retiró el catéter urinario. Los valores renales del paciente inicialmente mejoraron rápidamente, con un gas sanguíneo en el día 3 después de la operación que mostraba BUN 65 mg/dL (RI 15-34 mg/dL) y creatinina 2.4 mg/dL (RI 1.0-2.2 mg/dL). Se interrumpió el tratamiento con ticarcilina/ácido clavulánico a favor de amoxicilina/clavulanato (Clavamox; Zoetis Inc) 12.9 mg/kg PO q12h. Cuatro días después de la operación, la repetición de la ecografía del riñón izquierdo mostró que la pielectasia se había resuelto (). El paciente experimentó una obstrucción uretral, que se alivió con un catéter urinario de goma roja de 3,5 French, pero al día siguiente el BUN aumentó a >140 mg/dL (RI 15-34) y la creatinina a 9,3 mg/dL (RI 1,0-2,2 mg/dL). La alanina amino transferasa se elevó (137 U/L; RI 12-130 U/L). El gato desarrolló oliguria relativa (producción de orina de 0,68 ml/kg/h) y evidencias de sobrecarga de fluidos en curso, como se indica por el edema subcutáneo generalizado y la quemosis. Se administró furosemida (Vedco Inc, St Joseph, MD, EE. UU.) 1,9 mg/kg IV dos veces, seguido de una infusión a velocidad constante de furosemida 0,25 mg/kg/h. Se añadió enrofloxacina (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, EE. UU.) 5 mg/kg IV q24h, y se interrumpió la amoxicilina/clavulanato. El paciente retiró inadvertidamente su catéter uretral y pudo orinar de forma productiva. Seis días después de la operación, se obtuvo la citología renal obtenida en el momento de la operación. Las diapositivas eran celulares y se consideró que eran de excelente calidad. Estaba presente una inflamación mixta moderada de neutrófilos, macrófagos y eosinófilos raros. Se identificaron organismos fúngicos/levaduras ovales y ocasionalmente en brote libres en el fondo y fagocitados por macrófagos; la apariencia de los organismos era consistente con Candida. Los cultivos bacterianos y fúngicos de orina aspirada de la pelvis renal en el momento de la operación fueron negativos, y una preparación de orina de citocentrífuga concentrada para citología era solo escasamente celular sin organismos infecciosos observados. El tratamiento para la infección fúngica se inició con suspensión oral de fluconazol (Greenstone LLC, Peapack, NJ, EE. UU.) 7 mg/kg por vía enteral q12h. Se interrumpió el enrofloxacino. El mismo día, el puerto del sistema SUB se obstruyó con residuos y se cambió bajo anestesia. El día 7 después de la operación, el volumen de células empaquetadas del paciente disminuyó a 15 % con una proteína total de 6.2 g/dL. Se administró una transfusión de glóbulos rojos empaquetados (35 ml) sin complicaciones después de dosis de furosemida 2 mg/kg IV y dexametasona SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0.1 mg/kg IV. En el día 8 postoperatorio, la creatinina y el potasio continuaron aumentando, y el paciente mostró evidencia de sobrecarga de líquidos progresiva, que ahora incluía el desarrollo de derrame pleural. La toracocentesis produjo 110 ml de líquido pleural. Los valores renales alcanzaron su punto máximo en el día 9 (3 días después de comenzar con fluconazol), con BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) y creatinina 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Después de este tiempo, la azotemia mejoró rápidamente; en el día 13, BUN fue 56 mg/dL y creatinina 2.8 mg/dL (). La ecografía mostró poco fluido perirrenal en el lado izquierdo. El sistema SUB se limpió, demostrando un flujo normal. El paciente fue dado de alta en su casa, y se continuó con fluconazol durante 3 meses. A las 12 semanas del postoperatorio, el paciente experimentó signos clínicos de hiporexia y vocalización mientras comía, con una lipasa pancreática felina (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, EE. UU.) de 32 µg/L (RI 0-3.5 µg/L). No hubo obstrucción del SUB o de la uretra, y no se observó dilatación renal al examinarlo por ecografía. Al mismo tiempo, un cultivo de orina creció Enterococcus >100,000 organismos/mL. El paciente fue tratado con éxito por presunta pancreatitis e infección del tracto urinario. Cinco meses después del postoperatorio, el paciente se encontraba bien con creatinina 2.5 mg/dL y BUN 39 mg/dL; los cultivos bacterianos y fúngicos de orina fueron negativos. Siete meses después del postoperatorio, los valores renales del paciente aumentaron de nuevo (creatinina 5.6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Su sistema SUB permaneció patente, y el cultivo bacteriano de orina fue negativo; no se repitió el cultivo fúngico de orina. Se reanudó el fluconazol (6.8 mg/kg PO q12h), y una semana después de eso, los valores renales disminuyeron de nuevo (creatinina 3.1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Once meses (338 días) después del postoperatorio, el paciente fue sacrificado debido a la progresión de su enfermedad renal a pesar de la terapia sistémica antifúngica y un sistema SUB patente. La histopatología postmortem del riñón mostró fibrosis intersticial crónica con nefritis tubulointersticial, glomerulonefritis y dilatación tubular; estos cambios son consistentes con la pielonefritis crónica y la enfermedad obstructiva. No se encontraron organismos en la tinción de plata de methenamine de Grocott/Gimori, y el cultivo fúngico de tejido renal fue negativo.