Un hombre caucásico de 50 años con un historial conocido de psoriasis refractaria en tratamiento con ustekinumab se presentó con una queja de pérdida de peso significativa y dificultad respiratoria. No tenía otras quejas. Negó un episodio similar previo y cualquier erupción maculo-papular o reacción urticarial después de tomar ustekinumab. Estaba fatigado pero no recordaba dolor torácico, palpitaciones, sudores nocturnos, tos o infecciones recientes. No tenía otras comorbilidades médicas ni antecedentes quirúrgicos. Un examen físico mostró debilidad significativa pero no angustia aguda. Tenía disminución de los sonidos respiratorios en el lado derecho de su pecho, pero, por lo demás, el examen físico no fue notable. Se tomaron cultivos de sangre en la presentación y dieron negativo en 48 horas. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax y reveló una gran masa pulmonar derecha con nodularidad adyacente además de derrame pleural derecho, y se planteó la posibilidad de una neoplasia pulmonar primaria. Se realizó una toracocentesis terapéutica; la citología y el análisis de fluidos fueron negativos para neoplasias, bacilos ácidos rápidos o infecciones fúngicas. Se realizó una tomografía por emisión de positrones (PET) para completar el trabajo, que reveló áreas multifocales de actividad hipermetabólica, incluida la actividad intensa dentro de la masa pulmonar derecha, captación nodular en el eje axial y visualización del esqueleto apendicular proximal, múltiples grupos de ganglios linfáticos en la parte inferior del cuello, tórax y abdomen superior, e ingesta difusa dentro del hígado y el bazo. Se sospechó una neoplasia maligna en este punto; por lo tanto, se realizó una biopsia transbronquial que mostró mucosa respiratoria con granulomas no necrotizantes mal formados, y una biopsia de la pleura parietal derecha demostró inflamación granulomatosa no necrotizante e hialinizada. También se obtuvo una biopsia del hueso ilíaco izquierdo y mostró tejido óseo benigno y crecimiento de la médula ósea. La radiología intervencionista intentó obtener una muestra de la lesión hepática, pero el intento no tuvo éxito, debido a la mala visualización de las lesiones en la ecografía. Las tinciones inmunohistoquímicas para AE1/AE3, citoqueratina 7 y 20, y TTF-1 fueron negativas. Por lo tanto, dado el historial de tratamiento médico del paciente y los hallazgos histopatológicos, se consideró que el diagnóstico de reacción al esteroide asociada a ustekinumab era el más probable. Como resultado, se inició al paciente con prednisona oral y se interrumpió ustekinumab. El seguimiento por TAC de su tórax demostró una disminución significativa del tamaño de la masa del pulmón derecho y la nodularidad adyacente, en respuesta a la prednisona. Durante la reducción de la dosis de esteroides, el paciente desarrolló disfunción hepática e hipertensión portal, como se evidenció por los derrames pleurales y ascitis recurrentes. Se realizó una toracocentesis diagnóstica y terapéutica y se drenaron 2 litros de fluido. Una biopsia de núcleo transyugular de su hígado fue exitosa en ese momento y mostró múltiples granulomas de células gigantes necrotizantes y no necrotizantes. Se tomó la decisión de iniciar al paciente con azatioprina, evitar los agentes anti-factor de necrosis tumoral (TNF) o mAb, así como el metotrexato debido a sus efectos secundarios hepáticos, y reducir lentamente su dosis de prednisona con seguimiento posterior en nuestra clínica ambulatoria. A pesar de ello, en los siguientes dos meses la disfunción hepática continuó deteriorándose y el paciente tuvo que someterse a la colocación de un TIPS (derivación intrahepática transyugular).