En junio, una hembra de Bichon Frise de 13,5 años de edad, esterilizada, se presentó al servicio de oncología de la Universidad de Texas A&M, Facultad de Medicina Veterinaria y Ciencias Biomédicas, debido a la progresión de CEL difuso. Aproximadamente 8 meses antes de la presentación, la paciente fue vista en la Universidad Estatal de Pensilvania, Facultad de Medicina Veterinaria y se le administró un tratamiento conservador con antibióticos para un eritema leve y prurito, placa nodular en la piel sobre su tórax caudal derecho. Se realizaron raspados de piel y una biopsia por punción y se confirmaron los hallazgos (la descripción histopatológica del dermatopatólogo fue consistente, no se presentaron tinciones especiales) de linfoma epiteliotrópico. En abril, la paciente inició un tratamiento con L-asparaginasa/CCNU/Prednisona/Denamarin con una mejora clínica subjetiva. A petición del cliente, la paciente fue remitida a Hope Veterinary Specialist para participar de manera concurrente en un ensayo clínico que utiliza la terapia de células T monoclonales en combinación con la quimioterapia tradicional. En mayo, se retrasó el CCNU debido a la hepatotoxicidad. Mientras se interrumpió el CCNU, se observaron varias nuevas lesiones ulcerosas en el tórax derecho, la base de la cola ventral derecha, la región perianal y vulvar derecha y el tórax ventral. La paciente inició un tratamiento con ciclofosfamida/hidroxidaunorrubicina/vincristina/prednisona (CHOP) recibiendo solo una administración de vincristina antes de cambiar a un protocolo modificado de mecloretamina/vinblastina/procarbazina/prednisona (MOPP) después de la progresión de la enfermedad. Después de que la paciente recibió dos ciclos del protocolo modificado sin respuesta aparente, el cliente fue remitido a la Universidad de Texas A&M para participar en el ensayo clínico de leucotoxina (Leukothera®). En la presentación, el examen físico fue normal, con la excepción de la piel que reveló un pelaje escaso y desparejo, placas elevadas con escamas superpuestas y ulceración, un eritema generalizado y erosión de la mucosa oral y la unión mucocutánea. El recuento sanguíneo completo (CBC), el panel de coagulación y el análisis de orina fueron relativamente normales sin anormalidades significativas. El panel químico (CHEM) demostró un colesterol elevado (297 mg/dl), ALT (325 U/L) y ALKP (420 U/L). Tres vistas radiográficas torácicas identificaron un agrandamiento leve de la aurícula izquierda sin evidencia de edema pulmonar cardiogénico y sin evidencia de neoplasia pulmonar identificada. La evaluación ecográfica del abdomen reveló un agrandamiento hepático consistente con hepatopatía esteroidea, mineral distrófico renal y posibles cálculos, y cálculos vesicales y posible cistitis. La aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos mandibulares, cervicales superficiales, poplíteos e inguinales indicó una hiperplasia linfoide reactiva. Debido a la hepatotoxicidad previa y persistente secundaria a CCNU, se excluyeron de la participación en el momento de la evaluación inicial. Ante la perseverancia del cliente, la falta de respuesta a la terapia previa y la enfermedad progresiva, el paciente fue derivado de la oncología médica a la oncología radiológica para TSPT. El suministro de radioterapia comenzó aproximadamente 30 días (30 días) después de la presentación inicial sin ninguna otra estadificación previa al inicio. Se utilizó un sistema de inmovilización de cojín Vac-Lok™ de nylon indexable (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) y un dispositivo de fijación de bloqueo de mordida canino específico para inmovilizar de forma rígida la cabeza y el cuello, el cuerpo y las extremidades. Para generar el molde 3D, se adquirió un conjunto de imágenes de tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo. Se escaneó a todo el paciente en un escáner de TC de gran diámetro (80 cm) (Siemens Somatom Definition AS). El conjunto de imágenes se transfirió a una estación de trabajo VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) para el contorneado. Para generar el molde 3D inicial, se contorneó la superficie del paciente y se expandió 10 mm en el aire. Para preparar el molde 3D para la impresión final, se transformó el contorno del molde 3D en una malla 3D utilizando 3DSlicer [], se segmentó en cuatro componentes de cubierta interconectados separados utilizando Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) se convirtió en un archivo estereolitográfico para la impresión 3D utilizando Simplify3D (Cincinnati, OH.) y se envió a re:3D (Austin, TX.) para la fabricación/impresión. El molde se fabricó utilizando filamento de polilactida (PLA) con una densidad de masa de aproximadamente 1.09 g/cm− 3 y un porcentaje de relleno del 100%. Para la planificación del tratamiento de tomoterapia helicoidal (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) se adquirió un conjunto de imágenes de TC de todo el cuerpo del paciente dentro del molde impreso en 3D. El conjunto de imágenes se transfirió a una estación de trabajo VelocityAI para el contorno de los tejidos normales y de los tejidos diana. Se delinearon pulmones, corazón, hígado, riñones, bazo, intestinos, estómago, vejiga, cerebro, médula espinal, ojos, cavidades de médula ósea estimadas (vértebras cervicales/cráneo caudal, vértebras torácicas/costillas/esternón, vértebras abdominales/pelvis, brazo y escápula, y fémur), tiroides y lentes (entre otros volúmenes) como tejidos diana en riesgo (OAR). El volumen objetivo clínico (CTV) incluía toda la superficie del cuerpo y se extendía 3 mm por vía subcutánea. Para tener en cuenta la variabilidad de la configuración y el impacto del movimiento respiratorio, el CTV se expandió 2 mm de forma isotrópica para formar el volumen objetivo de planificación (PTV). Se generaron tres contornos de restricción (expansiones de 10 mm, 15 mm y 20 mm hacia el interior desde el lado subcutáneo del PTV) que no representan OAR ni estructuras diana, pero que se usan estrictamente como herramientas de planificación para la optimización de la dosis, para las restricciones de la dosis al núcleo del cuerpo. Inicialmente, se prescribió 27 Gy en 15 fracciones, 4 veces por semana, al 92% de la PTV. Las restricciones de dosis en el tejido normal se basaron en las tolerancias clínicas previamente informadas para varios OAR. El ancho de campo, el paso y el factor de modulación utilizados para la optimización de la planificación del tratamiento fueron 5,0 cm, 0,430 y 3,5 respectivamente. Se evaluaron los histogramas de volumen de dosis y las líneas de isodosis para el objetivo y los OAR individuales. Se evaluó la toxicidad del tejido normal del tratamiento y se calificó de acuerdo con el Grupo Cooperativo de Oncología Veterinaria – Criterios de Terminología Común para Eventos Adversos v1.1 []. Debido a la toxicidad hematológica después de la fracción 8, se instituyó una interrupción del tratamiento para permitir la recuperación y se modificó la prescripción y la frecuencia. Las 7 fracciones restantes tuvieron la dosis por fracción reducida de 1,8 Gy a 1,4 Gy (plan no mostrado) y para compensar la pérdida de efecto biológico del tamaño de la fracción y la interrupción del tratamiento, el número de fracciones restantes se incrementó de 7 a 9. La posición y la configuración del paciente se verificaron mediante un sistema de tomografía computarizada volumétrica de megavoltaje (MVCT) integrado en la máquina de tomoterapia helicoidal. Se realizaron exploraciones diarias de MVCT (aproximadamente 3 cGy a las regiones del cuerpo para cada exploración diaria) de forma craneal desde el nivel de los ojos hasta la parte posterior de las extremidades. El oncólogo radioterapeuta evaluó las fusiones de imágenes y se aplicaron los cambios de posición correspondientes a la configuración del paciente antes de la administración del tratamiento y se le indujo lentamente con propofol (2-4 mg/kg IV) para cada tratamiento. El paciente fue intubado y se le administró sevoflurano (2,5-3%) en oxígeno. Se le proporcionaron líquidos intravenosos (solución de Ringer lactato) a través del catéter cefálico durante toda la anestesia (6 ml/kg/h). Se le proporcionó ventilación manual hasta que el paciente se posicionó completamente dentro del molde corporal y luego se le cambió a ventilación mecánica a 17 respiraciones/min, 10 ml/kg y presión inspiratoria de 19 cm H20 (ventilador Hallowell). La monitorización incluyó una sonda de oxímetro de pulso en la lengua, un brazalete oscilométrico de presión sanguínea en la extremidad anterior, parches de ECG en las almohadillas de la pata ventral y flujo lateral de EtCO2 (monitor multivariable Vetrends MAX). El molde corporal no se extendió más allá de la extremidad anterior proximal o distal al corvejón para permitir la colocación de los catéteres IV, parches de ECG y brazalete oscilométrico. Se realizaron NOVAs semanales (Waltham, MA) antes del inicio de cada semana de radioterapia para garantizar la idoneidad del paciente para la anestesia. Debido a la localización de la enfermedad solo en la piel (según se determinó mediante la estadificación previa) y la obesidad del paciente, se asignó inicialmente un estado físico ASA de 3. Se realizó un control de calidad de la administración específica para el paciente en un maniquí de agua sólida nativo del sistema, utilizando una película EBT3 radiocromática (Ashland, Covington, KY.) y mediciones de la cámara de ionización para verificar la fracción planificada de la dosis administrada (no mostrada). Se compararon los perfiles de dosis planar relativa y las dosis puntuales absolutas con los perfiles de isodosis planar calculados y las dosis puntuales. La tolerancia para que el plan se considere aceptable fue de +/- 3% para las dosis puntuales medidas y un valor gamma </= 1 para el 90% de todos los puntos que se encuentran dentro de la línea isodosis del 30%, utilizando criterios de búsqueda de 3% y 3 mm. Se colocaron seis dosímetros nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) a lo largo de las superficies dorsal y ventral de la línea media del paciente como verificación secundaria in vivo de la dosis recibida en la superficie de la piel. Se podrían haber considerado varios tipos de dosímetros para mediciones in vivo, pero el tamaño, la facilidad de colocación, el procesamiento y la precisión independiente de los dosímetros termoluminiscentes nanoDot™ los hicieron ideales. Además, la incertidumbre de la dosis inherente a los dosímetros está muy por debajo de la variación que experimentan los pacientes de TSEBT clásicos día a día y la variación de paciente a paciente [, ]. Se administraron veintisiete dosis de gris al paciente desde el 13 de julio de 2015 hasta el 23 de septiembre de 2015. Se observó una respuesta parcial después de cuatro fracciones y el tumor retrocedió completamente en toda el área tratada al final del tratamiento. No se realizó una histología de seguimiento para la respuesta patológica a petición del cliente. Se observó letargo, fatiga, pérdida de peso y mucositis oral de grado 1 y alopecia, cambios en las uñas/garras, prurito, descamación, anorexia y diarrea de grado 2 durante el tratamiento y en un par de semanas posteriores al tratamiento. Además, se desarrolló trombocitopenia de grado 3 después de la fracción ocho, lo que requirió una interrupción del tratamiento de 6 semanas y una modificación de la prescripción antes de continuar y completar el tratamiento (Tablas,,, y). No se observaron funciones hepáticas o renales anormales clínicamente relevantes y, aunque no se analizaron específicamente, no se detectaron signos clínicos de disfunción del eje tiroideo o pituitario durante o después del tratamiento y el período de seguimiento previo al evento que condujo al momento de la eutanasia. Se proporcionaron medidas de apoyo y todas las toxicidades, excepto la alopecia y la trombocitopenia, que fluctuaron entre el grado 1 y el grado 2, se resolvieron completamente sin incidentes posteriores. Se observó pioderma transitorio en los exámenes de seguimiento posteriores al tratamiento. Desde el comienzo del tratamiento de TEPT hasta el momento en que el paciente fue sacrificado sin relación con el CEL (complicaciones asociadas con pancreatitis aguda) el 13 de noviembre de 2015 (aproximadamente 123 días), solo se detectó una nueva lesión en la cabeza y se confirmó por histopatología dentro del campo tratado. Las dosis mínimas, medias y máximas de TSPT para varias OAR se presentan en la Tabla. La dosis superficial a la piel, verificada mediante la colocación de seis dosímetros nanoDot™ a lo largo de la superficie dorsal y ventral del paciente, se indica en la Tabla. La colocación ventral de los dosímetros antes de la primera fracción de tratamiento se muestra en la Fig.