La Sra. D, una mujer de 34 años con trastorno por consumo de opioides (OUD, por sus siglas en inglés), fue admitida en un centro médico académico para el reemplazo electivo de su válvula tricúspide protésica. Tres años antes, se le había realizado un reemplazo de válvula protésica para la endocarditis por Staphylococcus aureus susceptible a meticilina, que requirió una intervención urgente debido a la presencia de grandes vegetaciones y una severa regurgitación tricuspídea. Después de su primer episodio de endocarditis, continuó inyectándose fentanilo. Desarrolló tres episodios adicionales de endocarditis bacteriana asociada a la prótesis de la válvula tricúspide, así como varios episodios de endocarditis negativa para cultivo, por lo que recibió antibióticos. Probó la metadona y la buprenorfina-naloxona como medicamentos para el trastorno por uso de opioides (MOUD), y al principio no redujeron su uso de opioides no recetados. Aproximadamente 2 años después, en el marco de una mayor asistencia a su programa de mantenimiento con metadona, dejó de usar opioides inyectables. Más o menos al mismo tiempo, empezó a desarrollar disnea progresiva. Se le realizó un ecocardiograma ambulatorio, que reveló una regurgitación tricuspídea severa recurrente con un aleteo de la válvula protésica y un empeoramiento de la función sistólica del ventrículo derecho, sin evidencia de endocarditis activa. Por ello, se le realizó una evaluación para un reemplazo de la válvula protésica. El historial médico de la Sra. D fue, por lo demás, notable por hepatitis C crónica y embolia pulmonar séptica, secundaria a IDU, así como insuficiencia cardiaca izquierda con fracción de eyección preservada, que se cree que es atribuible a IDU, así como obesidad. Las condiciones de salud mental incluían depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático. Ella vivía con su esposo en un apartamento. Su historia familiar incluía trastornos por consumo de alcohol y cocaína, así como trastornos de salud mental no especificados en su madre y hermana. Su historial de consumo de sustancias incluía el uso intranasal y por inyección de fentanilo y cocaína, con un historial de dos sobredosis de opioides, que una vez requirió la administración de naloxona. Fumaba varios cigarrillos diarios y ocasionalmente consumía cannabis. Cuando comenzó el tratamiento de mantenimiento con metadona, con frecuencia no tomaba las dosis. Sin embargo, en el momento de su evaluación para el reemplazo de la válvula protésica, había estado abstinente de los opioides no recetados durante 1 año. Estaba en buen estado en su programa de mantenimiento con metadona, donde se le recetó 77 mg de metadona diariamente con 13 “dosis para llevar”. Las dosis de metadona que pueden autoadministrarse en un entorno no observado se entregan a los clientes que demuestran una adherencia moderada a la metadona y estabilidad en su recuperación, y reducen la frecuencia con la que los clientes deben presentarse en la clínica. Cabe destacar que las dosis para llevar de la Sra. D se emitieron en el marco de las políticas de ampliación de la excepción de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) implementadas durante la pandemia de COVID-19. Esta ampliación permitió flexibilidad en la prescripción de dosis para llevar a pacientes que eran menos estables en su recuperación pero que eran médicamente complejos y con alto riesgo de complicaciones de COVID-19. Las primeras pruebas sugieren que estas dosis para llevar aumentan el compromiso con el tratamiento y la satisfacción del paciente, con consecuencias negativas mínimas [, ]. El equipo de endocarditis del Boston Medical Center, conocido como el «Grupo de Trabajo de Endocarditis», supervisó la evaluación de la Sra. D para el reemplazo de la válvula. Este equipo se desarrolló en 2017 para promover un tratamiento basado en la evidencia para pacientes con IE y minimizar la medida en que el estigma influyó en la atención para PWID, e incluye proveedores multidisciplinarios de cardiología, cirugía cardiotorácica, medicina de adicciones, enfermedades infecciosas y cuidados neurocríticos. La Sra. D se conectó inicialmente con el grupo de trabajo a través de su cardiólogo ambulatorio. Como parte de su evaluación por el Grupo de Trabajo, la Sra. D asistió a citas ambulatorias con enfermedades infecciosas, cirugía cardiotorácica y medicina de adicciones. También vio a su proveedor de atención primaria, que estaba al tanto de la evaluación en curso y la apoyó. En base a los síntomas de la Sra. D y los hallazgos ecocardiográficos, se recomendó un reemplazo valvular. Como no cumplía los criterios para un reemplazo valvular urgente (por ejemplo, insuficiencia cardíaca manifiesta, bloqueo cardíaco, infección en curso a pesar de la terapia antibiótica apropiada, vegetación móvil grande, fenómenos embólicos recurrentes) [], sino que tenía secuelas compensadas de una IE previa, el Grupo de Trabajo pudo seguirla longitudinalmente. Colaboraron con su programa de mantenimiento con metadona y evaluaron su estabilidad en la recuperación, que incluía la consideración de su «capital de recuperación» (apoyo familiar, vivienda estable, tiempo en recuperación, entre otros) así como su adherencia a la MOUD. Después de evaluaciones secuenciales, los miembros del equipo del Grupo de Trabajo determinaron que los beneficios superaban los riesgos de una intervención procedimental. Por ello, se sometió a un reemplazo tricúspide transcatéter de válvula en válvula, elegido en lugar de un procedimiento quirúrgico abierto debido a los riesgos de complicaciones asociadas con una segunda esternotomía. La Sra. D fue admitida en el hospital después del procedimiento para su seguimiento, y en ese momento, su esposo reveló que había dejado de tomar metadona una semana antes, sin que sus proveedores lo supieran. El equipo principal llamó al equipo de consulta de adicciones para obtener asistencia, a quien la Sra. D afirmó su deseo de mantener la abstinencia de opioides sin el uso de MOUD. Antes de que se organizara un plan de tratamiento alternativo, ella dejó el hospital a través de una descarga dirigida por el paciente. La proveedora de adicciones del Grupo de Trabajo de Endocarditis, que había estado en contacto con el equipo de consulta de adicciones durante el ingreso, se acercó a la Sra. D y programó un seguimiento ambulatorio cercano. En su visita ambulatoria, la Sra. D comenzó a tomar naltrexona oral, según su preferencia. Poco tiempo después, debido a los persistentes antojos de opioides, comenzó a comprar metadona sin receta mientras esperaba ser readmitida en un programa de mantenimiento con metadona. El proveedor de adicciones colaboró con un programa local de mantenimiento con metadona para agilizar el ingreso de la Sra. D a la clínica, y se comunicó con frecuencia con la Sra. D durante este período de tiempo. Los proveedores de cardiología y psiquiatría ambulatorios de la Sra. D también la siguieron de cerca, reprogramaron las citas faltantes según fue necesario y brindaron asistencia de transporte. En ese momento, el Grupo de Trabajo no tenía un navegante de pacientes, por lo que la coordinación de la atención recayó en los proveedores ambulatorios individuales y su personal clínico. Lamentablemente, la Sra. D no calificó para apoyo adicional en el hogar, como una enfermera visitante. Mientras esperaba ser admitida en la clínica de metadona, la Sra. D usó fentanilo intranasal, lo que provocó una sobredosis que requirió la reversión de la naloxona. Después de su sobredosis no fatal, volvió a participar con éxito en su programa de mantenimiento de metadona. No ha tenido ningún episodio adicional de endocarditis o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y sigue con el tratamiento de mantenimiento con metadona.